Flere tiltak satt inn etter brudd på forsvarlige helsetjenester ved sykehjem

I sin tilsynsrapport fra desember 2022 påpekte Statsforvalteren at kommunen ikke fulgte egne rutiner ved flere anledninger. Dette gjelder forberedelse av innkomst og overføring fra en annen enhet, innkomstsamtale og oppnevning av primærkontakt, medisinsk oppfølging og mangelfull journalføring. Rapporten slo fast at kommunen ikke gav forsvarlige helsetjenester da pasienten ble flyttet fra et av kommunens bo- og aktivitetstilbud til sykehjemmet. I forbindelse med tilsynsrapporten ble kommunen bedt om å komme med en tilbakemelding om hva som gjøres for å unngå at lignende hendelser skjer igjen, og nå foreligger svaret fra kommunen.

I etterkant av denne saken har enheten jobbet kontinuerlig med forbedringer. Det ble satt inn støtte til enheten, og sammen med lederteamet har de gått gjennom enhetens praksis. Oppfølging av rutiner har vært mangelfull, og enheten har ikke hatt gode nok systemer for kvalitetsforbedring.

Det er satt inn tiltak som skal sikre bedre kontroll, styring, evaluering og korrigering. Det skal blant annet ansettes en fagutvikler som får en aktiv rolle i utvikling og kvalitetssikring av tjenestene ved enheten. Enheten skal jobbe mer systematisk med oppfølging av pårørende ved å styrke primærkontaktrollen. Det jobbes med å heve kompetansen, blant annet på rutiner, journalføring og lovverk.

Kommunalsjef Siri Skaanes sier det er flere faktorer som har bidratt til at kommunens egen rutiner ikke er blitt fulgt godt nok ved sykehjemmet. Det dreier seg blant annet om flere enhetslederskifter, pandemiutbrudd og innflytting i nytt hus i 2021 med en fordobling av antall pasienter.

Skaanes beklager denne saken. Hun sier videre at erfaringene brukes i arbeidet med kvalitetsforbedring ved alle helse- og velferdssentrene i kommunen.

Hun har tro på at de tiltakene som nå settes inn skal sikre god kvalitet og forsvarlighet ved enheten.

Kontaktperson:

Kommunalsjef Siri Skaanes, telefon 47 66 81 13