Hjem Helse og omsorgHelhetlig pasientforløp (HPH)

Helhetlig pasientforløp (HPH)

Helhetlig pasientforløp i eget hjem er et strukturert utskrivnings- og oppfølgingsprogram for pasienter i hjemmetjenesten i Trondheim kommune. Sammen med "Hverdagsmestring i hjemmet", har dette vært fundamentet for kvalitets- og kompetanseutviklingen de senere årene. De andre tjenesteområdene i helse og velferd har nå utviklet egne pasientforløp etter samme modell.

Bakgrunn og forankring

Hjemmetjenestene i Lerkendal bydel startet i 2007 et utviklingsarbeid som gikk under navnet ”Hverdagsmestring i hjemmet”. Man utarbeidet en målskisse der man kartla kompetansebehov og utviklet en modell for systematisk kompetanseheving. ”Hverdagsmestring i hjemmet” satte spesielt fokus på ansattes rolle og ansvarsforståelse, gjennom utvikling av begrepet basiskompetanse.

Helhetlig pasientforløp i eget hjem – HPH, hadde sitt utspring i dette arbeidet. I 2008 ble det fra rådmannen fremmet sak om "Omdømme og Kvalitet i eldreomsorgen", som ble vedtatt av Formannskapet i Trondheim kommune, som sikret politisk forankring.

Som et ledd i videreføring av dette arbeidet, utarbeidet daværende kommuneoverlege i Trondheim, Helge Garåsen, en forskningsprotokoll basert på forløpstenkning i 2008 . Forløpet som ble skissert var generelt og ikke knyttet til spesifikke sykdomstilstander slik det er vanlig i spesialisthelsetjenesten Dette ble etter hvert en del av et større samhandlingsprosjekt, ”Samhandlingskjeden for kronisk syke”, med deltakelse fra 3 sykehus og 6 kommuner.

HPH ble utviklet i 2009 av tverrfaglig sammensatte grupper av ansatte i kommuner og sykehus. I Trondheim kommune var det i hovedsak med ansatte fra hjemmebasert omsorg (sykepleiere og enhetsledere), representanter fra ergo - og fysioterapitjenesten og fastleger. Fra St. Olavs hospital deltok 4 sykepleiere fra hjertemedisin, hjerte poliklinikk og avdeling for geriatri.

Ansatte i kommunene ble tidlig enig om at det ville være mest hensiktsmessig å utarbeide et generelt forløp som kunne brukes på alle pasientgrupper, uavhengig av diagnose. Mange av hjemmetjenestens pasienter har flere diagnoser, og man må innta et mer helhetlig perspektiv enn hva man gjør i spesialisthelsetjenesten. Pasientens generelle helsetilstand, funksjon og omgivelser er like viktig som den spesifikke diagnose.

Sjekklister og programbeskrivelse

HPH er et strukturert utskrivings- og oppfølgingsprogram som beskriver hva som skal skje ved innleggelse i, og utskrivelse fra sykehus, Programmet strukturer oppfølgingen i kommunehelsetjenesten ved å definere stoppunkt, som skal sikre systematisk vurdering av pasientens behov og samhandling med pasientens fastlege.

 Plansje som viser de forskjellige trinnene i et helhetlig pasientforløp

Det er utarbeidet sjekklister som verktøy for ansatte som skal vurdere pasientens tjenestebehov og for å kvalitetssikre informasjonsoverføringen mellom kommune, fastlege og sykehus i overgangsituasjoner:

HPH 0 Melding om utskrivingsklar pasient

Trondheim kommune er organisert i en bestiller – utførermodell, der saksbehandler fra Helse og velferdskontoret, sammen med ansatt på sykehuset skal vurdere pasientens behov for tjenester i kommunehelsetjenesten.

Sjekklisten som her er utarbeidet, tar utgangspunkt i "Retningslinje for innleggelse og utskrivning og overføring av pasienter", som ble revidert i våren 2016. 

Formål

Sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom helse- og omsorgstjenesten i kommunen og helseforetaket.

Omfang

Saksbehandlere Helse og Velferdskontoret

Arbeidsbeskrivelse

1. Sykehuset sender elektronisk:

  • Varsel om utskrivningsklar pasient
  • Epikrise eller tilsvarende informasjon inklusive medisinopplysninger
  • Helseopplysning oppdatert fra sykepleietjenesten/evt rapport fra andre faggrupper

2. HVK vurderer om pasienten er utskrivningsklar, skal hjem eller  på et opphold, basert på tidligere helseopplysninger/kartleggingsmøter, samt informasjon som ligger ved melding om utskrivningsklar pasient.

3. HVK legger inn i merknadsfeltet i "melding om utskrivningsklar": Pasienten skal hjem, se journal 316/317. eller Pasienten skal på opphold, se journal 316/317.

  • For nye pasienter må saksbehandler varsle hjemmetjenesten enten via beskjedjournal eller telefon.

HVK oppretter aktuelle tjenester, og ferdigstiller saksbehandling

HPH 1 Forberedelse hjemkomst fra sykehus/ korttidsopphold, eller ny bruker

HPH0 og HPH1 forbereder hjemmetjenesten på pasientens funksjon, medisinske tilstand og behov for observasjon og oppfølging, samt kvalitetssikrer at tjenester blir i gangsatt.

Sjekklisten initierer også at primærkontakt blir utnevnt, samt at HPH som system blir videreført.

Formål

Sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i  helse- og omsorgstjenesten i kommunen, når pasienten er ny og ved overgangen fra helseforetaket.

Omfang

  • Avdelingsleder eller dens stedfortreder i hjemmetjenesten
  • Sykepleier eller fagansvarlig i hjemmetjenesten

Arbeidsbeskrivelse

1. Hjemmetjenesten skal sjekke e- link minimum hver 3. time. For kjente pasienter skal hjemmetjenesten holde seg oppdatert på e-link over innlagte pasienter.

2. Sykehuset skal sende elektronisk:

  • Varsel om utskrivningsklar pasient. Denne meldingen vil alltid ha adressat "Saksbehandler pleie,omsorg,rehab"
  • Epikrise eller tilsvarende informasjon inklusive medisinopplysninger
  • Helseopplysning-oppdatert fra sykepleietjenesten/evt rapport fra andre faggrupper 

3. Hjemmetjenesten må vurdere om vedlagt informasjon er tilstrekkelig. Sjekk merknadsfelt i melding om utskrivningsklar, om HVK har vurdert om pasienten skal hjem eller på opphold, sammen med tidligere opplysninger i journal 316/317, og om det er forsvarlig at pasienten kommer hjem. 

4. Hvis en vurderer at pasienten er utreiseklar skal hjemmetjenesten  innen 3 timer svare og behandle melding om utskrivningsklar pasient (som er adressert saksbehandler pleie,omsorg,rehab), med beskjed om:

  • hvilket tidspunkt pasienten kan mottas
  • Hvilke tjenester pasienten vil få, og når hjemmetjenesten kommer på første besøk.
  • kontaktinformasjon (vakttelefon) til hjemmetjenesten ved utreisetidspunkt
  • hvilke medikamenter og nødvendig utstyr som må sendes med fra helseforetaket.

Svarer hjemmetjenesten at de ønsker å motta pasienten raskt, dvs innen 3 timer etter de mottok melding om utskrivningsklar pasient, ønsker sykehuset å bli varslet telefonisk for å avtale utreisetidspunkt.

5. Sykehuset sender på utreisedagen Utskrivningsrapport (informasjon om videre plan og legemidler administrert utreisedag) til kommunen.

6. Hvis hjemmetjenesten ikke kan motta pasienten samme dag, skal man i tillegg til å sette melding som behandlet og svare på melding om utskrivningklar pasient til sykehuset, sende beskjedjournal 541 til Øya HVK med begrunnelse for hvorfor enheten ikke kan ta hjem pasienten samme dag.

7.  Hvis informasjon beskrevet i punkt 3 er mangelfullt så vil hjemmetjensten sende en forespørselsmelding til helseforetaket med beskjed om å få avvtalt informasjon. Når denne er mottatt, svarer hjemmetjenesten på melding om utskrivningsklar pasient, som i pkt 4.

8. Hvis det viser seg at pasienten likevel ikke er utskrivningsklar så vil sykehuset sende melding "Avmelding utskrivningsklar pasient". Hjemmetjenesten må da sikre at meldingen blir behandlet, (forutsatt at det var besluttet at pasienten i utgangspunktet skulle hjem). Avvent ny melding fra St. Olav.

Formål

  1. Er pårørende varslet
  2. Behov for bolignøkkel
  3. Igangsette tjenester og oppdater oppdragets art:
  4. Varsle samarbeidspartnere, påbestill matombringing ved behov:
  5. Oppdater medikamentliste i Gerica( slett medikamentlisten for brukere hjemmetjenestn ikke adm. medikamenter):
  6. Varsle fastlege om evt endringer i medisinliste, slik at multidose blir korrigert:
  7. Legg inn nødvendige huskelister for doseringer og øvrig medikamentadministrering:
  8. Oppnevn primærkontakt og legg inn i Gerica. Primærkontakt varsles om ny pasient, med beskjed om å planlegge ferdigstillelse av HPH 5 innen 4 uker.
  9. Dato for HPH 2 - besøk av sykepleier (senest innen 3 dager), planlegg sammen med arbeidslisteskriver:
  10. For pasienter som har vært på kortidsopphold: Vurder tilbakemelding på målsetting for opphold, og legg inn det som er aktuelt i oppdragets art
  11. Legg inn dato for neste kortidsopphold hvis den er kjent (rullerende avlastning) på Huskeliste jmfr HPH 6B

Bakgrunnsinformasjon

Hvis HVK har vurdert melding om utskrivningsklar, skal de i merknadsfeltet skrive:

Pasienten skal hjem, se journal 316/317 eller Pasienten skal på opphold, se journal 316/317.

Utdrag fra Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom Trondheim kommune og St. Olavs Hospital HF:

  • Helseforetaket skal normalt sende nødvendig informasjon (jfr pkt 4.2.1) i perioden 8-15 mandag til fredag når helseforetaket ønsker at pasienten skal mottas samme dag. Om helseforetaket sender nødvendig informasjon etter kl. 15 på hverdager eller i helger/høytider så kan konsekvensen være at pasienten ikke mottas samme dag.
  • Helseforetaket kan ta betalt for døgn 0 når nødvendig informasjon er sendt ut elektronisk 24/7 alle kalenderdager om kommunen innen 3 timer etter mottatt varsel ikke svarer eller varsler at de ikke kan ta i mot pasienten 

Dette betyr at sykehuset kan sende melding om utskrivningsklar hele døgnet, men at de ikke kan forvente at pasienten kan komme hjem samme dag hvis de sender meldingen utenfor perioden 8-15 på hverdager. Men det forventes at enhetene sjekker meldinger hver 3. time og vurderer muligheten for å ta hjem pasienten hele døgnet.

HPH 2 Vurdering v/sykepleier/vernepleier innen tre dager

Innen 3 døgn etter hjemkomst, gjerne tidligere, skal hjemmetjenesten sikre en ny kartlegging av pasienten der en sykepleier/vernepleier, vurderer på ny med utgangspunkt i sjekkliste HPH2.

Mange pasienter blir i dag utskrevet fra sykehus på et så tidlig tidspunkt at selv om sykehus/saksbehandler har gjort en vurdering ved utskrivelse, er det nødvendig med en  revurdering kort tid etter hjemkomst. Da får man i tillegg gjort vurderingen i pasientens hjemmemiljø.

Sjekklisten har i hovedsak et medisinsk fokus, der man kvalitetssikrer medikamentoppfølging, opplysninger fra sykehuset, samt revurderer tjenestebehovet.

Formål

Sikre at bruker får strukturert oppfølging av sykepleier/vernepleier seinest 3 dager etter hjemkomst fra sykehus/Helsehus eller der bruker er ny.

Omfang

  • Sykepleier/vernepleier
  • Arbeidslisteskriver

Arbeidsbeskrivelse 

  1. Arbeidslisteskriver skal sette av tilstrekkelig med tid på arbeidslisten til den ansatte som skal gjennomføre kartleggingen. Det skal settes av tid til både besøket og til dokumentasjon.
  2. Besøket skal ha et funksjons- og mestringsfokus, samt medisinsk- og forebyggende fokus, for å sikre overgangen til hjemmet.
HPH 2: Vurdering av sykepleier/ vernepleier innen 3 dagerVeileder/eksempler
1. Aktuelle diagnoser/problemstillinger/allergier:  Dokumenter aktuelle diagnoser og problemstillinger, bruk forttrinnsvis norske ord Husk å registrer diagnoser i journal 5.
2. Har bruker smerter i hverdagen:  Kroniske/akutte smerter? Smerte etter sykehusopphold? Beskriv intentsitet på skala fra 1-10. Smerte ved bevegelse?
3. Beskriv brukers kognitive funksjon:  Har bruker kjent kognitiv svikt? Endring etter sykehusopphold? Hukommelse, orientert for tid og sted, hallusinasjoner? I stand til å tilkalle hjelp, bruke trygghetsalarm?
4. Beskriv brukers psykisk helse:  Nedstemt? Irritert? Initativløs? mistenksom? Tar lett til tårer? Angstlignende symptom?
5. Ortostatisk BT og puls: Mål blodtrykk sittende og stående- umiddelbart og etter 3 minutter hvis det mulig. Puls. Registrer i helsekort i Gerica
6. Beskriv brukers ernæringstilstand og evt. behov for oppfølging: Hvor mange måltid per dag? Matlyst? Trenger bruker bistand til matlaging, eller til å spise? Vurder om det er behov for tettere oppfølging med vektmåling osv (dokumenter i Helsekort i Gerica). Kvalme? Matallergier? Drikker bruker tilstrekkelig? Har bruker matvarer i hus?
7. Eliminasjon (urin og avføring): Fungerer mage/tarm/urinveier som normalt? Stomi? Kateterisering? Behov for følge til wc? Hyppig vannlating? Urinretenesjon? Trenger bruker inkontinensutstyr?
8. Beskriv mobilitet, balanse, fall og fallrisiko: Har bruker hatt et eller flere fall siste 6 mnd? Går med eller uten hjelpemidler? Har bruker potensial for opptrening av muskelstyrke, beveglighet, balanse? Aktuelt med hjelpemidler? Åpenbare fallfeller i bolig (Lysforhold, gulvmatter, trapp osv)? Sjekk journal 115.
9. Døgnrytme -søvn/hvile: Hvordan har bruker sovet den siste tiden? Når pleier bruker å stå opp/legge seg?
10. Tegn til komplikasjoner og forverring: Tegn til infeksjon? Symptom på delir/forvirring? Redusert almenntilstand? Funksjonsfall?
11. Medikamentendringer? Spør bruker om det er tegn til virkning/bivirkning: Hvilke medikamentendringer er gjort (nytt, endret dose, seponert)? Er det noe i kartleggingen eller noe bruker forteller som kan være en konsekvens av medikamentendringer?
12. Avklar sammen med bruker administrasjonsmåte av medikamenter: Skal bruker administrere medisnene selv? Kan vi legge igjen døgn/dag/enkeltdoser? Må vi se at bruker tar medisnene? Skal multidose/dosett oppbevares hjemme/sonekontor? Må komme tydelig fram på oppdragets art.
13. Oppdater multidose/dosett som bruker har hjemme/sonekontor etter gjeldende medikamentliste, og legg inn huskelister for framtidige doseringer og prøvetakinger: Sjekk om det er lagt opp dosetter, eller finnes multidoser fram i tid, og om disse er korrekte. Legg inn huskelister.
14. Tilby bruker å retunere medikamenter som ikke er i bruk til apoteket: Spør bruker/pårørende. Spesielt viktig der bruker ikke bør oppbevare medikamenter hjemme.
15. Gå gjennom vedtaket sammen med bruker: Er det behov for korrigeringer i antall besøk eller innhold?  Avklar tidspunkt for besøk. Behov for hjelpemidler/velferdsteknologi? Føler bruker seg trygg? Spør bruker om han mestrer hjemmesituasjonen? Klarer mer/mindre enn det som er vurdert? Klarer med arbeidslisteskriver/arbeidslag i forhold til tidspunkt for besøk.
16. Vurderes hjemmeistuasjonen som forsvarlig? Har bruker spesielle utfordringer i forhold til helsetilstand og sikkerhet (brann, orienteringsevne, fallfare osv)? Er det behov for å vurdere samtykkekompetansen i forhold til konkrete områder? Hvis hjemmesituasjonen vurderes som uforsvarlig, bruk rutine om "uforsvarlige tjenester".
17. Send e-melding til fastlege og informer om sykehusinnleggelse/at bruker har hjemmetjenester. Se HPH 3: Der det er aktuelt med legekonsultasjon, avklar om bruker trenger bistand til å bestille time og evt trenger følge. Legg inn på huskeliste tidspunkt for legetime, og huskeliste dagen i før for å sende oppdatert e-mellding til fastlege i forkant av legetimen.
18. Spesielle observasjoner som bør følges opp framover:

Anbefalinger fra sykehuset/Helsehus? Ernæring? Balanse? Fallfare? Hukommelse? Medikamentendringer? osv

Vurder om det er aktuelt å informere/innhenete informasjon fra pårørende.

19. Vil bruker være aktuell for rehabilitering?

Vurder om du skal foreslå rehabiitering (hverdagsrehabilitering, ergo/fysio osv) for bruker, eller om en skal legge det på huskeliste 2 uker fram i tid, informer samtidig primærkontakt eller fagleder

20. Oppdater oppdragets art, ADL og IPLOS og legg inn på huskeliste til primærkontakt for ferdigstillelse av HPH 5 innen 4 uker. Gjøres i samarbeid med evt arbeidslisteskriver, primærkontakt. Vurder om noe skal meldes inn på brukermøte.

HPH 3 Informasjonsoverføring mellom hjemmetjenesten og fastlege i etterkant av sykehusopphold

For å sikre en helhetlig medisinsk oppfølging av pasienten etter et sykehusopphold , bestiller hjemmetjenesten i samråd med pasienten, time til fastlegen ca 2 uker etter utskrivelse, der dette blir anbefalt fra spesialisttjenesten -eller der dette er ønskelig fra fastlegen.

Hjemmetjenesten sender en oppsummering av pasientens status, samt informasjon vedr. sykehusoppholdet sammen med en forespørsel til fastlegen om pasienten bør komme til en konsultasjon, ved bruk av e-melding.

Hjemmetjenesten vurderer i hvert enkelt tilfelle om det er hensiktsmessig å følge pasienten til legetimen.

Formål

Sikre god oppfølging av bruker gjennom samhandling mellom fastlegen og hjemmetjenesten.

Omfang

  • Hjemmetjenesten
  • Fastlege

Arbeidsbeskrivelse

    Hjemmetjenesten  bestiller time hos fastlege ved "HPH2” dersom dette anbefales fra sykehuset, senest to uker etter utskrivelse, eller etter anbefaling.
  1. Vurder om bruker kan møte på legekontoret eller har behov for hjemmebesøk.
  2. Hjemmetjenesten følger Prosedyre for følge til lege
  • For øvrige pasienter: Send en "Forespørselsmelding via e-link, til fastlege med tekstmal HPH3, der en ber fastlege vurdere om bruker skal komme på til konsultasjon:
  • I forkant av alle legetimer: Send informasjon via "Forespørselsmelding" til fastlege etter følgende tekstmal HPH 3:
HPH 3 Informasjons-overføring til fastlege:Veileder 
Dato for legetime/dato for siste sykehusinnleggelse:
  • Dato for legetime:Viktig at denne blir sendt dagen før legetimen, slik at fastlegen har denne informasjonen før bruker kommer.
  • Hvis en vil ha tilbakemelding fra fastlege om pasienten skal komme på time: Informer  dato for siste sykehusopphold.
Aktuell problemstilling: Har bruker hatt sykehusinnleggelses de siste 2 uker- informer om innleggelsesårsak? Symptomendring/forverring? Funksjonsfall - beskriv.
Observasjoner gjort av hjemmetjenesten: Beskriv hvilke observasjoner som er gjort i forh til funksjon/symptom
Evt. endring i kognitiv og fysisk funksjon: Har endringer skjedd plutselig eller over tid? Beskriv konkret.
Evt. endring i helse- /medisinsk tilstand (medikamentendringer, den  siste tiden): Nye problemstillinger?
Antall besøk fra hjemmetjenesten per dag/uke: Viktig at fastlege er informert om at bruker har hjemmetjenester

Tilbakemeldinger fra fastlege til hjemmetjenesten:

  • Anbefaler fastlege at pasienten kommer til konsultasjon?
  • Er det spesielle observasjoner/oppfølging hjemmetjenesten skal foreta:
  • Er det noe hjemmetjenesten kan følge opp ved evt. forverring av kronisk sykdom:
  • Endring i medikamentlisten:
  • Annet:
Skal fylles ut av fastlege

Avsender (navn på enhet/med telefonnummer)

Oppgi telefonnummer som legen kan evt kan bruke for å komme i kontakte med hjemmetjenesten

HPH 4 Helse-/funksjonssvikt, fall, kontakt med legevakt/AMK

I tillegg til de planlagte stopp punktene i HPH er det også utviklet en sjekkliste som skal i vareta uventet helse- / funksjonsvikt, samt fall. Denne sjekklisten skal bidra til at den ansatte i kommunehelsetjenesten innhenter og formidler relevant informasjon i kontakt med Legevakt/AMK.

Der pasienten har falt ønsker en å fokusere på å sikre oppfølging av både konsekvens og årsak til fallet, spesielt i forhold til forebygging av ytterligere fall.

Formål

  • Sikre tidlig oppfølging når bruker får nedsatt funksjon/forverret allmenntilstand
  • Skal brukes ved fall
  • Kvalitetssikre formidling av nødvendige observasjoner til samarbeidspartnere

Omfang

  • Alle ansatte
  • Sykepleier/vernepleier

Arbeidsbeskrivelse

  • Ved akutt funksjonsendring vurder om en skal ringe 113/AMK umiddelbart.
  • Hvis en vil kontakte legevakta: Avklar med sykepleier/vernepleier på vakt først.
    Bruk Legevaktas prio-nummer: 73 96 95 82
  • I de tilfeller sykepleier/vernepleier vurderer at pasienten uansett må kjøres til legevakta er det ikke nødvendig å ringe legevaktstelefonen først. Her kan sykepleier/vernepleier selv bestille transport direkte til ambulansetjenesten, telefon 73 87 47 06.

Følgende opplysninger om pasienten skal innhentes før legevakt/AMK kontaktes - dette er opplysninger som avgjør hastegrad for pasienten: 

  • Navn, fødselsnummer til pasienten
  • Beskriv problemstilling (symptom og funksjonsendring)
  • Respirasjon (antall innpust/minutt - type)
  • Puls
  • BT
  • CRP (ved mistanke om infeksjon)

Ved fall og mistanke om brudd/skade, beskriv også følgende:

  • Beskriv mulig årsak til fall (besvimelse, uhell, medikamentrelatert, akutt sykdom)
  • Tap av bevissthet
  • Tegn på indre/ytre blødninger-hevelser
  • Kan pasienten belaste?
  • Smerte
  • Kvalme

Ved alle fall: Fyll ut fallregistreringsskjema i Gerica Journal 115 - bruk tekstmalen Fallregistrering

Vurder om følgende undersøkelser skal gjøres i tillegg, ut ifra aktuell situasjon, til lege kommer:

  • Bevissthetstilstand
  • Endring i språk- og bevegelsesevne
  • Forvirring/atferdsendring
  • Blodsukker
  • Hud (farge, temperatur, tørr, klam
  • Urin stix
  • Smerter (hvor - styrke)
  • Svimmelhet
  • Tegn på infeksjon (luftveissymptomer, skarpt avgrenset rød hud)
  • Vektendring/ødemer
  • Matlyst/væsketilførsel
  • Eliminasjon (urinretensjon, avføringsproblem)
  • Hb
  • Tegn til feilmedisinering eller bivirkninger

4. De observasjoner som blir gjort før en kontakter 113/Legevakt, journalføres i Daglig journalføring 111.

Hvis pasienten blir sendt i ambulanse til Legevakt/Akuttmottak:

  • Skriv en elektronisk innleggelsesrapport på e-link umiddelbart, se HPH 6, i tilfelle pasienten blir innlagt sykehus.Kopier inn opplysninger fra Daglig journalføring
  • Vurder om pårørende skal varsles, evt om de har mulighet til å følge pasienten.

Fall

Uansett om det er behov for å kontakte lege eller ikke skal fall registreres i journal 115 i Gerica. Bruk følgenede tekstmal: 

FALL (føres i journal 115 i Gerica): Veileder
Har bruker hatt 1 eller flere fall siste 6 mnd: Hvis bruker har hatt mer enn 1 fall de siste 6 mnd, vurder om fastlege bør kontaktes.

Beskriv hendelseforløpet

  • Hva skjedde:
  • Tidspunkt:
  • Hvor:
  • Hvem var involvert:

Lå bruker på gulvet? Sa bruker at han selv hadde falt, kan bruker gjøre rede for hva som har skjedd? Var det flere personer innvolvert? Hvor lenge har bruker ligget på gulvet?

Var bruker i stand til å reise seg opp på egen hånd, evt med veiledning?

Beskriv mulig årsak til fallet (sykdom, medikamenter, forvirring, dehydrering eller ytre omgivelser):

Brukere med flere kroniske sykdommer eller mer enn 4 medikamenter på medisinslisten har forhøyet risiko. Pågående infeksjon? Annen sykdom eller redusert almenntilstand, nedsatt muskelkraft i underkroppen? Nedsatt balanse (ustø)? Faktorer i omgivelsene som skaper fallfare: Hensiktsmessige sko og klær? Overmøblering, ledninger osv. Lysforhold, riktig brillestyrke?

Vurder sammen med sykepleier/vernepleier på vakt om det er behov for å kontakte/informere lege for videre oppfølging:  Gjennomgang av medikamentliste, ernæringstilstand, dehydrert, behov for å måle blodtrykk, evt andre målinger?
Vurder om en skal legge inn huskeliste til påfølgende dag til sykepleier for en ny vurdering om det er mulig skade etter fall: Det har flere ganger skjedd at smerter og andre symptomer kommer etter noen timer/dager - viktig å relatere dette til fallet.
Tiltak som er iverksatt/kan iverksettes for å forebygge nye fall:

Vurder for eksempel henvisning til fysioterapeut for fallforebyggende tiltak (vurdering + tiltak styrke og balanse). Legges inn i oppdragets art

 Spesielle observasjoner/tiltak som skal følges opp framover: Legges inn i oppdragets art.
HPH 5 Vurdering ved primærkontakt

Innen fire uker skal primærkontakten sikre en helhetlig vurdering av pasienten. Sjekklisten er omfattende og omhandler blant annet pasientens funksjonsnivå, medisinsk oppfølgingsbehov , behov for tilpasning av bolig, brannforebyggende kartlegging, rehabiliteringspotensial og revurdering av tjenestenivået.

HPH5 skal gjentas min. hver 6 mnd for å sikre at pasienten kartlegges systematisk. Dette er viktig for å fange opp endringer, og å kunne sette inn forebyggende og kompenserende tiltak på et tidlig tidspunkt. HPH5 er også grunnlaget for kartlegging og utredning av demens, i samråd med demenskontakt og fastlegen.

Det er viktig at primærkontakten tar utgangspunkt i de kartlegginger som tidligere er gjort i HPH0-HPH3, og arbeidet med HPH5 bør starter umiddelbart etter utskrivelse. Sjekklisten blir derfor et viktig verktøy i det daglige for primærkontakten, hvis hovedoppgave er å skaffe seg oversikt over sin primærbruker.

Primærkontakt har ansvar for å sikre at en er ofte nok til sin primærbruker i det daglige slik at en har grunnlag nok til å ferdigstille HPH5 innen 4 uker, samt kunne følge opp behov og tegn til endring i det daglige.

Formål

Helhetlig vurdering av bruker/pasient 

Omfang

  • Primærkontakt
  • Avdelingsleder

Arbeidsbeskrivelse

  • Primærkontakt skal starte kartlegging av pasienten umiddelbart. 
  • Primærkontakt må få satt av tid til å få ferdigstilt HPH 5 innen 4 uker når bruker er ny.
  • Primærkontakt anbefales å opprette en journalkladd på HPH 5, slik at en kan jobbe med kartleggingen over tid.
  • HPH 5 - Vurdering ved primærkontakt, skal gjentas minimum hver 6 mnd eller ved endringer. 
HPH 5: VURDERING VED PRIMÆRKONTAKT VEILEDER/EKSEMPLER
1. Aktuelle diagnoser og problemstillinger:  Dokumenter aktuelle diagnoser, sikre at dette også er dokumenter i journal 5. Med problemstillinger menes forhold som ikke er knyttet til en diagnose, men som er viktig i forhold til oppfølging av bruker: Engstelig, glemsk, nedstemt, osv.
2. Har bruker smerter i hverdagen:  Kroniske smerter, smerter ved bevegelse eller i andre sammenhenger? Be bruker beskrive intensiteten på en skala fra 1-10, og konkret hvor, når, og hvor lenge det har pågått. Vurder om sykepleier/fastlege skal kontaktes i forh til smertelindrende tiltak. Vurder henvisning til fysioterapeut dersom smerter i bevegelsesapparatet
3. Beskriv brukers kognitive funksjon:  Kortidshukommelse, langidshukommelse, orientert for tid og sted, hallusinasjoner, sykdomsinnsikt, evne til å forstå språk, evne til å utføre ting i en rekkefølge (som for eks å dekke bordet eller å kle på seg), evne til å tilkalle hjelp/bruke trygghetsalarm? Huske timeavtaler?
4. Beskriv brukers psykiske helse:  Nedstemt, irritasjon, mistenksom, gråter lett, angstlignende symptomer?
5. Er det noe ved brukers atferd som kan gi grunn til bekymring eller skape problemer i sosiale situasjoner? Hvis ja beskriv:  Utagerende atferd, skifter ikke klær, påkledning som ikke er tilpasset årstid osv
6. Er det behov for å vurdere brukers samtykke-kompetanse vedrørende konkrete områder?  Er det tvil om samtykkekompetanse i forhold til helse, brann og økonomi, bosted? Beskriv konkret. Dokumenter tillitskapende tiltak i journal 155. Dokumenter evt. manglende samtykkekompetanse i journal 103/oppdragets art. Har bruker behov for verge?
7. Opplever bruker hjemmesitasjonen som trygg? Hvis nei, spør hva som skal til?  Har bruker behov for økt bistand? Tilpassing av bolig? Brannvarsling via trygghetsalarm? GPS? Døralarm? Dagtilbud. Ved behov innvolver pårørende.
8. Syn/hørsel/språk: Behov for hjelpemidler og hjelp til å bruke disse? Er det nok lys i rom som er i daglig bruk? Fremmedspråklig-behov for tolk? Logoped?
9. Søvn-døgnrytme: Sover bruker godt, på natten? Sover mye på dagtid? Vant til hvile midt på dagen?
10. Beskriv brukers ernæringstilstand og behov for oppfølging:  Antall måltid per dag? Variert ensidig kosthold? Hva liker/liker ikke bruker, behov for oppfølging under måltid, hjelp til matlaging? Drikker bruker tilstrekkelig, tegn på dehydrering? Vektkontroll? Evt journalfør i Helsekort på Gerica.
11. Tannhelse: Kartlegg behov og gi informasjon om at brukere som har hatt hjemmesykepleie i mer enn 3 mnd har rett til gratis tannbehandling jmfr informasjon på intranett.  Har bruker egne tenner, proteser? Behov for daglig hjelp til tannpuss/munnhygiene? Når var bruker sist til tannlege? Registrer i IPLOS
12. Eliminasjon (urin/avføring): Inkontinent? Bruker bleier, stomi, kateterisering, behov for følge til toalett? Må bruker på toalett på natt?
13. Beskriv brukers forflytningsevne (opp/ned av stol, inn/ut av seng, balanse, gå trapp, gjennomføre toalettbesøk osv): Observer bruker i bevegelse/få bruker til å demonstrere: Legg merke til hvordan bruker beveger seg i ulike situasjoner, støtter seg til møbler, bruker lang tid, gangmønster,hjelpemidler? I stand til å reise seg uten å bruke armene? I stand til å gå trapp?  Beveger bruker seg utendørs, hvis nei spør om hvorfor?
14. Beskriv balanse, fall og fallfare: Har bruker hatt mer enn 1 eller flere fall de siste 6 mnd? Sjekk journal 115.Er det andre forhold som kan tilsi at bruker er i risiko for å falle: Svimmelhet, medikamentbruk,nedsatt muskelstyrke i underkropp, nedsatt balanse, omgivelser? Beskriv også hvilke tiltak som skal gjøres for å forebygge fall. Behov for å kontakte fysioterapeut,fastlege?
15. Personlig stell og påkledning: Beskriv hva bruker mestrer selv og behov for hjelp: Vasker seg oventil/nedentil selv? Pusser tenner selv? Klarer påkledning helt eller delvis selv? Hårvask? Negler? Dusj?
16. Er boligen tilrettelagt: Behov for tilpasninger på soverom, bad etc? Gode lysforhold? Behov for å fjerne dørstokker eller gulvtepper? Gelender i trapp? Er det behov for at alt skal være på et plan?
17. Beskriv hjelpemidler/velferdsteknologi som er i daglig bruk, og vurder behov for nye: Ved behov for flere hjelpemidler/velferdsteknologi vurder om bruker også trenger opptrening: Rullator, personløfter, toalettforhøyer, GPS, Døralarm,osv? Vurder om bruker kan gjenvinne funksjon eller om det er rikitg med hjelpemiddel? Behov for begge deler? Er det hjelpemidler som ikke lenger er i bruk og som kan leveres tilbake?
18. Brannsikkerhet: Følg prosedyren "Forebyggende brannvern for brukere med hjememtjenster" minst 1 gang per år. Beskriv hvilke brannforebyggende tiltak som er iverksatt og om dette er tilstrekkelig: Dokumenter hvilken dato prosedyren "Forebyggende brannvern" sist ble gjennomført. Her må tiltakene vurderes om mot brukers atferd: Forsvarlig bruk av komfyr, talglys, sigaretter, peis og elektrisk utstyr. Mulige forebyggende tiltak: Røykvarsler, komfyrvakt, slukkeutstyr, vanntåkeanlegg. Hvis tiltakene ikke er tilstrekkelig skal enhetsleder/avdelingsleder varsles middelbart!
19. Har bruker spesielle utfordringer i forhold til helsetilstand og sikkerhet? Hvis ja beskriv igangsatte tiltak (Ved uforsvarlighet, bruk rutine om "Uforsvarlige tjenester"): Motsetter seg nødvendig behandling, nekter å spise, dusje, går ut uten riktig påkledning, manglende orienteringsevne, trafikkforståelse, fallfare på grunn av boligens utforming osv. Hvis iverksatte tiltak ikke er tilstrekkelig skal enhetsleder/avdelingsleder varsles umiddelbart!
20. Beskriv brukers ressurser til å planlegge og gjennomføre dagligdagse gjøremål:

 Er det gjøremål bruker har sluttet å gjennomføre selv? Vaske kopper, ivareta egen økonomi, vaske klær, innkjøp av varer, renhold av bolig,oversikt over egen økonomi, renhold av bolig,legetimer osv.

Er det planleggingen( å huske det) eller gjennomføringen som er vanskelig? Trenger bruker hjelp til å holde oversikt over egen økonomi, legetimer, osv

21. Samtale med hovedpårørende (gjensidig informasjonsutveksling, har pårørende behov for oppfølging? Hva er det pårørende hjelper bruker med, og er det andre områder pårørende kan bistå i forhold til): Avklar med bruker om det er greit at hjemmetjenesten kontakter pårørende, og hva som kan formidles.Journalfør på brukekort.  Gi informasjon om primærkontaktfunksjonen. Er det observasjoner/behov pårørende kan formidle? Er de fornøyd med oppfølgingen bruker får, er det behov for endringer? Har pårørende behov for oppfølging (pårørendeskole, avlastning)? Vurder å bruke Belastningsskjema i kartleggingen. Er det noe pårørende kunne tenkt seg å bidra i forhold til? Avtal videre kontakt, minimum hver 6 mnd, forutsatt at det er greit for pårørende.
22. Beskriv brukers sosiale kontakt med pårørenede og venner: Hva er vikitg for bruker?Får/drar bruker på besøk? Deltar på sosiale arrangement, kommunikasjon via telefon, e-post med andre?  Behov for bistand i forbindelse med transport? Ønske om aktivitetstilbud, besøksvenn?
23. Hvilke interesser og aktiviteter har vært viktig tidligere, og hva er vikitg nå: Hva er viktig for bruker? Tidligere yrkesliv, gamle hobbyer, er det noe bruker nettopp har sluttet med å gjøre (håndarbeid, lese, gå tur), tro og livssyn? Hva kunne bruker tenkt seg å bruke dagene til?
24. Beskriv/oppsummer endringene i brukers helse/funksjonsnivå siden siste kartlegging: Utifra kartlegginge som er gjort beskriv hva som har endret seg, og hvor fort det har skjedd? Hvordan opplever bruker situasjonen? Potensial for gjennopptrening?
25: Vurder sammen med avdelingsleder om fastlege skal innvolveres i forhold til det som er kartlagt: Vurder om en skal sende en beskrivelse av endring i brukers helse-/funksjonsnivå til fastlege, evt bestille time for bruker/hjemmebesøk.

26. Beskriv brukers målsetting og behov for oppfølging framover:

  • Hva er viktig for deg på kort og lengre sikt:
  • Hva må til for å øke egenmestring:
  • Behov for bistand framover:
  • Når skal innsats evalueres:

Beskriv hva som er viktig for bruker, viktig at dette er brukers målsetting!

Snakk med bruker om hva som skal til for at bruker fortsatt skal kunne bo hjemme og er det noe som bør iverksettes, er det behov for andre tjenester:

  • Behov for at HVK kontaktes?
  • Aktivitetstilbud?
  • Lavterskeltilbud?
  • Rehabilitering - hverdagsrehabilitering?
  • Kortidsopphold?
  • Mer eller mindre hjemmetjenester?
  • Fysio-/ergoterapi?
  • Hjelpemidler/velferdsteknologi?
  • Osv
27. Beskriv behov for tillitskapende tiltak og kommunikasjon: Beskriv konkret hvordan en bør gå fram for å få gitt bruker hjelp på en individuelt tilpasset måte, spesielt viktig for brukere som i utgangspunktet ikke vil ta i mot nødvendig helsehjelp. Beskriv hvis bruker trenger tilrettelegging i fohold til språk, behov for tolk?
28. Oppdater oppdragets art Vurder utifra det som er kartlagt  hva som bør inn på oppdragets art.
29. Sikre oppdatering av IPLOS og ADL: Sikre at IPLOS og ADL blir oppdatert i henhold til det som er kartlagt i HPH5.
30. Fyll ut arbeidsplasskartlegging 1 gang per år eller ved behov Journalfør dato når det sist ble utfylt.
31. For nye brukere: Har bruker fått mappe med informasjon om aktivitets- og kulturtilbud:

Mappen skal minimum inneholde:

  • Hjemmetjenestens serviceerklæring
  • Informasjon fra fylkestannlegen?
32. Legg inn på Huskeliste i Gerica for neste HPH5 (seinest innen 6 mnd, ved behov tidligere) Sikre at en ikke legger inn Huskeliste på helg.

HPH 6 Innleggelse sykehus

Hvis pasienter blir innlagt i sykehus, så skal kommunen sikre at relevante opplysninger blir overført sykehus. Denne informasjonsformidlingen skjer i dag via en ”Pleie - og omsorgsmelding”: ”Innleggelsesrapport”. Her blir informasjon hentet ut av kommunens elektroniske pasientjournal, da spesielt medikamentlisten, IPLOS og registrerte diagnoser. I tillegg skal sykepleier på vakt skrive en kort sammenfatning over pasientens tilstand forut for innleggelsen, og utvikling mot innleggelsestidspunktet.

Formål

Sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom helse- og omsorgstjenesten i kommunen og helseforetaket, og mellom kommunale enheter.

Omfang

  • Sykepleier/fagansvarlig på vakt i hjemmetjenesten
  • Ansatte i trygghetspatruljen/alarmmottak

Arbeidsbeskrivelse

1. Hjemmetjenesten skal minimum inn å sjekke e-link hver 3. time i tidsrommet 07.30-22.30.

2. Trygghetspatruljen ved alarmmotaket skal i perioden 22.30-07.30 sjekke e-link hver 3. time.

3. Der hjemmetjenesten eller Trygghetspatruljen er kjent med at pasient blir sendt til St. Olav/Legevakt skal elektronisk innleggelsesrapport sendes umiddelbart, eller senest innen 4 timer (det er ikke nødvendig å vente på at sykehuset sender melding om innlagt pasient):

4. Send beskjedjournal/huskeliste til enhet som skal sende supplerende informasjon i en ny elektronisk innleggelsesrapport. 

Elektronisk innleggelsesrapport i E-link
Navn på enhet med telefonnummer Må fylles inn manuelt.
Aktuelle diagnoser/Kronikske sykdommer Diagnoser som er lagt inn i Journal 5 i Gerica blir automatisk høstet inn i innleggelsesrapporten
Medikamentlisten Medikamenter er registrert i Medikamentbildet blir automatisk lagt inn i innleggelsesrapport.
Administrerer medisin: Hak av om pasienten får hjelp til legemiddel-administrasjon.
Cave: Høstes fra journal 5 forutsatt at noe er registrert.
Bor alene: Høstes automatisk fra Gerica forutsatt at dette er registrert i IPLOS
Pårørende Informasjon om hovedpårørende høstes automatisk fra Gerica
Fastlege Høstes fra Gerica
ADL-score Høstes fra Gerica
Tjenestetype Høstes fra Gerica

5. Senest innen 24 timer etter mottat melding om innlagt pasient, skal hjemmetjenesten sende supplerende informasjon til sykehus jmfr liste nedenfor, i en ny innleggelsesrapport via e-link (dette er ikke nødvendig hvis supplerende informasjon tilsvarende HPH6 ble sendt i den første elektroniske innleggelsesrapporten):

6. Lag en journal 311, med tekstmal HPH6.

7. Journal 311 limes  inn i ny elektronisk innleggelsesrapport i e-link i feltet Status innleggelse

HPH6, Supplerende informasjon i elektronisk innleggelses-rapportmal
Navn på enhet med telefonnummer
Innleggelsesårsak (endring i funksjon/symptom):

Tjenesteomfang

  • Antall besøøk per dag/uke:
  • Type hjelp (eks bad, sårstell osv)
  • Der vi ikke administrer medisiner, seponer medisinlisten, evt kontakt St. Olav ved behov.
Er pårørende informert:
Er det oppnevnt verge for pasienten:
Omsorg for barn under 18 år:
Lim inn det oppdragets art som gir best mulig beskrivelse av pasienten. Er oppdragets art svært mangelfult beskrevet skal punktene suppleres manuelt.
Stopp tjenester og varsle samarbeidspartnere:

HPH 7 Utregistrering av bruker

Formål

Sjekkliste for ansatte når bruker skal utregistreres fra tjenesten og enheten.

Omfang

Ansatte.

Arbeidsbeskrivelse 

 HPH 7: Utregistrering av bruker Veileder
 Varsle samarbeidspartnere -se tjenestebildet:
  • Send beskjedjournaler/huskelister til Trygghetspatrulje, aktivitetstilbud,hjemmehjelpstjenesten, fysioterapi, ergoterapi
  • Produksjonskjøkkenet

 

Avslutt tjenester i Gerica:
  • Undersøk om det er samarbeidspartnere som skal avslutte egne tjenester selv.
Kontakt pårørende å gi informasjon om hvordan hjelpemidler, annet utstyr og trygghetsalarm skal leveres tilbake:  
 Varsle apoteket og avslutt leveringsavtale.  
 Registrer ut bolignøkkel:  Legg nøkkel sammen med nøkkelskjema, skriv navn på pårørende og telefonnummer. Nøkkel skal leveres ut til pårørende som leverer skifteattest.
 Utregistrer bruker etter gerica veileder 06-220:  Se brukerveileder 06-220
Oppdragets art

Alle observasjoner og kartlegginger som gjøres i løpet av HPH dokumenteres i Gerica. Viktige opplysninger må være tilgjengelig for alle som bistår pasienten,  derfor trekkes noe informasjon ut og legges inn i arbeidsinstruksen på arbeidslisten – Oppdragets art.

Det er mye informasjon rundt mange pasienter, og i HPH har man laget en mal som strukturer denne informasjonen. Her har man vært bevisst på hvilken informasjon som er viktig, og i hvilken rekkefølge den bør presenteres.

Oppdragets art blir dermed et resultat av de kartlegginger som gjøres av sykehus, saksbehandler helse- og velferdskontor, fagleder, sykepleier, fastlege og primærkontakt, men primærkontakten har det endelige ansvaret for at informasjonen er korrekt og holdes oppdatert

Oppdragets art - arbeidsliste

Mal Veileder 
Tidspunkt/Andre hensyn:  Når hjelp er avtalt. Informasjon om dagsenter. Bor sammen med pårørende. Har husdyr. Ikke ring på døren etc
Varsling ved forsinkelse:  Legg inn ja eller nei. Vurder om det er forhold som tilsier at vi ikke skal varsle hvis vi blir forsinket.
Diagnose/Problemstilling/ Falltendens: Aktuelle diagnoser, kroniske sykdommer, smerteproblematikk, sår, smitte, allergier, fallrisiko/fall siste 3mnd (med dato)
Kognitiv funksjon/psykisk helse: Hukommelse, nedstemthet, engestelig, oversikt over daglige gjøemål, samtykkekompetanse.

Kommunikasjon/tillitsskapende tiltak:

Anbefalinger i forhold til hvordan en skal tilnærme seg bruker. Fremmdespråklig? Bruker briller/høreapparat?

Medikamenter:

Her skal all informasjon om medikamenter og medikamentadministrasjon ligge. Feltet skal fylles ut på alle oppdrag; eksempler:

  • Administrer medisnen selv
  • Skal ikke ha medisin på dette besøket
  • Gi og påse at morgenmedisin blir tatt
  • Kontroller at morgenmedisin er tatt.
  • Legg igjen medisin for 1,2, 3 døgn
  • Lever ukedosett/multidoserull.
  • Spesifiser om medisinen oppbevares på enhet eller hjemme hos bruker.
  • Spesifiser om bruker har ukedosett, multidose eller begge deler.
  • Legg inn seponeringsdato på kurer.
  • Informasjon om øyedråper, injeksjoner, mixturer, salver o.l skal også ligge  under dette punktet.

Forflytning/hjelpemidler:

Beskriv hva bruker mestrer selv, og behov for bistand under forflytning: Reiser seg fra seng/stol selv, gangfunksjon? Bruk av rullator, personløfter, sykeseng, rullestol?

Personlig hygiene/påkledning:

Beskriv hva bruker mestrer selv og hva han trenger hjelp til: morgenstell, tannstell, stell av stomi, kateterisering, wc, bruk av bleier, elastiske strømper, påkledning i seng

Ernæring:

Beskriv bistandsbehov ved måltid:Lager mat selv? Spiser selv? Spesialkost? Vektendring/dehydrering. Behov for å sette fram drikke? Næringsdrikke? Maombringing?

Spesielle observasjoner/Hva gjør vi ved forverring:

Spesielle forhold som skal observeres: Smerteprobelmatikk? Virkning/bivirkning medikamenter? Tungpust, blodsukker, blodtrykk, sårprosedyre

Legg inn behandlingsplan og kontaktinformasjon til evt sykehusavdeling/fastlege.

Målsetting:

Beskriv hva bruekr har som ønske å ivareta selv: Oventilvask, tannpuss, smøre mat, etc - Hverdagsrehabilitering

Bolig:

Alt på ett plan, heis?

Basiskompetanse

HPH - et verktøy som bygger på et felles målbilde, tydelig rolle og ansvarsforståelse og et systematisk kompetansearbeid.

De definerte stoppunktene og sjekklistene i HPH bidrar til at man setter oppfølgingen av hver enkelt pasient i et system. Men kvaliteten på oppfølgingen pasienten får avhenger av kompetansen til de involverte, et felles målbilde og at man har en tydelig rolle og ansvarsforståelse blant alle ansatte på enheten.

Det må en gjensidig avklaring til hva leder og ansatte forstår vedrørende rolle og ansvar. For å skape forståelse for hva som forventes av den enkelte i møtet med pasienten, har man definert og brukt begrepet ”Basiskompetanse” som et rammeverk for  forståelse og kompetanseutvikling.

Basiskompetanse er definert med følgende begrep:

  • Observasjonskompetanse
  • Vurderingskompetanse
  • Kommunikasjonskompetanse
  • Handlingskompetanse
  • Dokumentasjonskompetanse
  • Struktur rundt bruker
  • Samhandlingskompetanse
  • Etikk
  • Helsejuss

Basiskompetanse beskriver en form for kompetanse som ikke er knyttet opp mot utdanning, tjenesteområde eller diagnose. I tillegg til at man som ansatt skal forholde seg til vedtaket/ arbeidsbeskrivelsen i oppdragets art, forventes det også at man observerer og vurderer hver enkelt pasient man besøker, og at man har et ansvar for å iverksette ytterligere tiltak ved endring.

Utfordringen i en døgnbasert tjeneste er å kommunisere dette ut til alle ansatte i større eller mindre stillingsandeler.

Det at man er en av flere som skal sikre et helhetlig tjenestetilbud understreker betydningen av god dokumentasjon, struktur og samhandling. I tillegg synliggjør man her kravet til kompetanse i Helsejuss og en bevisst holdning til etikk i arbeidet med pasienter.

Som leder, avdelingsleder kan ”Basiskompetanse” være et verktøy for å analysere kompetansebehovet på sin enhet og sette kompetanseutviklingen i et system.

Basiskompetanse blir et supplement til den tradisjonelle tenkningen rundt kompetanse, som gjerne har vært knyttet til pasientkategorier eller diagnose. Basiskompetansen skaper også en balanse i forhold til det å være prosedyrestyrt. Dette illustreres godt i HPH4, som ikke er knytte opp mot et spesielt stoppunkt, men som krever at den enkelte observerer, vurderer og handler ut i fra situasjonen.

En kan også se at innholdet i Basiskompetansen endrer seg fra tjenesteområde til tjenesteområde. Det stilles andre krav til observasjonskompetanse om man jobber i hjemmetjenesten, enn om man jobber på sykehjem.

Implementering

Implementeringen av HPH startet i hjemmetjenestene i Lerkendal bydel oktober 2009. Innføringen ble en fortsettelse av et pågående arbeidet bydelen med systematisk jobbing med felles målskisse, rolle og ansvarsforståelse og Basiskompetanse. Dette arbeidet gikk under navnet ”Hverdagsmestring i hjemmet”, og hadde pågått siden 2007.

Erfaringene fra Lerkendal bydel, gjorde at man så nytten av at alle bydeler innførte ”Hverdagsmestring i Hjemmet” før en innførte HPH som verktøy.

HPH ble gradvis implementert i Trondheim kommune, der i bydelene Lerkendal og Østbyen ble trukket ut som intervensjonsenheter, mens enhetene i bydelene Heimdal og Midtbyen var kontrollenheter. Bydelene Midtbyen og Heimdal implementerte HPH i 2011.

Logo - Hverdagsmestring i hjemmet

Til sammen har i dag alle 12 hjemmetjenester i Trondheim kommune tatt i bruk HPH. Implementeringsarbeidet  var og er omfattende, og en oppdaget flere avgjørende faktorer for å lykkes:

Ledelse

Både arbeidet med ”Hverdagsmestring i Hjemmet og HPH er omfattende og krever engasjement fra leder. I de enhetene der enhetsleder ikke var tett på, ble implementeringen vanskelig.

Endringsprosesser

De enheter som var inne i andre typer endringsprosesser, som omorganisering eller bytte av leder, ble implementeringen utfordrende.

Tilpasning av verktøyet til driften

For å kunne gjennomføre et så omfattende program som HPH var det viktig at det ble tilpasset arbeidshverdagen, både når det gjaldt tilgjengelighet i journalsystemet og at det ble satt av tilstrekkelig med tid i hverdagen.

Ressurser

HPH er et omfattende program som krever at man setter av nok ressurser til opplæring og gjennomføring av programmet. I utgangspunktet fikk alle ansatte 1 dag med gjennomgang av programmet i sin helhet.

I tillegg ble det gitt opplæring på enhet i ettertid, da man etter hvert så hvor omfattende arbeidet var. I Trondheim kommune ligger også en forventning til enhetsleder om å holde kompetansen til ansatte ved like, samt sikre opplæring til nytilsatte.

I tillegg måtte det settes av tid i det daglige, slik at ansatte kan følge opp stopp punktene, for sine primærbrukere.

Forankring

I Trondheim kommune ble ”Hverdagsmestring i Hjemmet”, og HPH, besluttet som en vedtatt arbeidsmodell og modell for kompetanseutvikling i hjemmetjenesten av kommunaldirektøren. Det ble også besluttet at andre tjenesteområder i helse og velferd skulle utvikle egne pasientforløp med utgangspunkt i HPH.

Sist oppdatert: 05.02.2018

Fant du det du lette etter?

Takk for din tilbakemelding

Hva forsøkte du å finne?


            IsDev: False
            IsProd: True
            Current: prod
            Is("test"): False
            UrlPrefix: /external/c9/
            Url("client-grunt/prokom/inter-ver3/prod/prokom.css"): /external/c9/client-grunt/prokom/inter-ver3/prod/prokom.css