Rett hjem til oppfølging og rehabilitering i hjemmet

Prosjektet har fått navnet Rett hjem. Ved å styrke hjemmebaserte tjenester kan flere pasienter dra rett hjem etter at de er behandlet på sykehus eller tidligere hjem etter helsehus/rehabiliteringsopphold.
-Vi tror at mange pasienter kan komme seg raskere når de får rehabilitering i kjente og trygge omgivelser, sier prosjektleder Tone Beate Svee i Trondheim kommune.

To ergoterapeuter og to fysioterapeuter er øremerket til prosjektet som er avgrenset til Strindheim og Byåsen hjemmetjenester. Fysioterapeut og ergoterapeut jobber i team side om side. Siden nyttår har Sigfrid Hadland (ergoterapeut), Ida Bjerke (fysioterapeut) fra Strindheim hjemmetjeneste, og Ida Wettland Gosse (fysioterapeut) og Hanne Heksem (ergoterapeut) fra Byåsen hjemmetjeneste vært i sving med å følge opp pasienter som skal hjem eller har kommet hjem etter sykehusopphold.
-Vi prøver å få til et møte med aktuelle pasienter før de skal skrives ut slik at de blir kjent med tilbudet. Så er vi der når de kommer hjem og i dagene etter for å følge opp og kartlegge videre behov og tiltak. Vi er opptatt av å få til gode og trygge overganger, både fra sykehus og hjemkomst og eventuelt over i andre kommunale tjenester, sier de.

Rett hjem er en tidsavgrenset oppfølging. Pasienten skal få den praktiske hjelpen som trengs, og “rett-hjem-teamet” hjelper til med opptrening. Teamet er tett på de første par ukene etter hjemkomst. Målet er å finne tilbake til en god døgnrytme, funksjonsnivå og unngå nye innleggelser og ytterligere helse- og funksjonssvikt. De kartlegger hvordan pasienten fungerer og setter sammen en plan for oppfølginga. Hvis pasienten trenger videre rehabilitering etter de to ukene vil andre tjenester overta oppfølginga.

-Vi merker allerede at både pasienter og pårørende setter pris på at vi er så tett på og er på tilbudssida. Det å ha konkrete navn å forholde seg til betyr mye for både pasienter og pårørende, sier de.

Det bekrefter også Guri Lise Norum. Nylig fikk hun mannen sin Odd Birger Nilsen hjem etter sykehusopphold. Sigfrid Hadland og Ida Bjerke var der da han kom hjem, og siden har de to vært innom nesten daglig.

I prosjektet legger de stor vekt på å involvere pårørende. De er derfor med på alle samtaler og er en del av kartlegginga.
-Mange pårørende har krevende omsorgsoppgaver og kan derfor ha behov for avlastning. Det må vi også ta høyde for. En god dialog der også pårørendes behov og ønsker blir ivaretatt er viktig, sier prosjektleder Tone Beate Svee.
Så langt har de opplevd at noen pårørende har vært skeptiske i starten, men at de etterhvert har blitt beroliget og satt pris på hjemmeoppfølginga.

Odd Birger Nilsen var en fjelltraver i yngre dager. Han forteller at han har vært på Galdhøpiggen fire ganger og gikk lengste vei fra Spiterstulen. Nå er målet å komme seg så pass i form igjen at han kan gå opp og ned trappa til leiligheten som ligger i andre etasje. Da må trening til. Ida har laget noen øvelser som han skal gjøre ett par ganger om dagen. Hver gang hun er innom blir det ei lita treningsøkt.

Når Rett-hjem-teamet er ferdig vil hjemmetjenesten komme innom ett par ganger i uka og følge opp med treninga.

Prosjektleder Tone Beate Svee ser for seg at “Rett hjem” kan ha flere gevinster:
Prosjektet kan bidra til å redusere press på korttids- og rehabiliteringsplassene og dermed øke effektiviteten. Det kan også bli færre pasienter som må vente på sykehuset på et kommunalt tilbud.

“Rett hjem” er et prosjekt i kommunens program for bærekraftige helse- og velferdstjenester.