Helhetlig pasientforløp (HPH)
Helhetlig pasientforløp (HPH)
Helhetlig pasientforløp i eget hjem er et strukturert utskrivings- og oppfølgingsprogram for pasienter i hjemmetjenesten i Trondheim kommune.
Innhold
For deg vil det si at du som pasient vil få en fast kontaktperson som følger deg opp om du kommer ut fra et sykehusopphold, har behov for rehabilitering eller av andre grunner har behov for tjenester i hjemmet. Sammen med "Hverdagsmestring i hjemmet", har dette vært fundamentet for kvalitets- og kompetanseutviklingen de senere årene.
Kartlegginger og programbeskrivelse
HPH strukturerer oppfølgingen i hjemmetjenesten ved å definere stoppunkt som skal sikre systematisk vurdering av pasientens behov og samhandling med pasientens fastlege. Dette innebærer også samhandling ved innleggelse i, og utskrivelse fra sykehus.
Det er utarbeidet rutiner og kartlegginger som verktøy for ansatte som skal vurdere pasientens tjenestebehov og for å kvalitetssikre informasjonsoverføringen mellom kommune, fastlege og sykehus i overgangssituasjoner.
Helhetlig pasientforløp er et verktøy som bygger på et felles målbilde, tydelig rolle og ansvarsforståelse og et systematisk kompetansearbeid. Dette krever en strukturert kompetanseheving og en definert rolleforståelse på enhet. De definerte stoppunktene og kartlegginger i HPH bidrar til at man setter oppfølgingen av hver enkelt pasient i et system. Pasientens behov definerer hvilken kompetanse vi setter inn.
Dokumentasjon er av stor betydning for å sikre tjenester av kvalitet og for å sikre samhandling mellom tjenesteområder.
Oppfølging av Helhetlig pasientforløp i Helseplattformen
Dokumentasjonen av Helhetlig pasientforløp ivaretas i hovedsak ved bruk av flytskjema i løsningen. Flytskjema gjenbrukes i de ulike kartleggingene, slik at primærkontakt lettere kan følge utvikling og gjør dokumentasjonen lettere. Noen flytskjema er i tillegg delt på tvers av tjenesteområder, som gjør at pasientene kartlegges på samme måte. Som støtte i arbeidet og oppfølgingen benyttes milepæler/milepælsmaler samt standardiserte episodeoppgaver tilhørende hvert stoppunkt i det helhetlige pasientforløpet. Dette er nærmere spesifisert i Trondheim kommunes kvalitetssystem.
Implementering av Helhetlig pasientforløp (HPH) som arbeidsmetode
Arbeidet med HPH er omfattende og krever engasjement fra leder. I de enhetene der enhetsleder ikke er tett på, blir implementeringen vanskelig.
Helhetlig pasientforløp er et verktøy som bygger på et felles målbilde, tydelig rolle og ansvarsforståelse og et systematisk kompetansearbeid. Dette krever en strukturert kompetanseheving og en definert rolleforståelse på enhet. Det er viktig at det blir tilpasset arbeidshverdagen, og at det inngår i enhetens ordinære drift.
Forberedelse hjemkomst/Ny pasient
Dette forbereder hjemmetjenesten på pasientens funksjon, medisinske tilstand og behov for observasjon og oppfølging, samt kvalitetssikrer at tjenester blir igangsatt. Her blir også primærkontakt utnevnt, og HPH som program blir igangsatt.
Formålet er å sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i helse- og omsorgstjenesten i kommunen, når pasienten er ny og ved overgangen fra sykehuset. Dette steget ivaretas av avdelingsleder eller sykepleier/fagansvarlig i hjemmetjenesten.
Link til rutine i Trondheim kommunes kvalitetssystem TQM (Nedlastbar versjon):
Forberedelse hjemkomst/Ny pasient - Oppstart av tjenester (HPH1)
Kartlegging av helsetilstand og tjenestebehov
Innen tre døgn etter hjemkomst, skal hjemmetjenesten sikre en ny kartlegging av pasienten der en sykepleier/vernepleier, vurderer på ny med utgangspunkt i denne kartleggingen.
Mange pasienter blir i dag utskrevet fra sykehus på et så tidlig tidspunkt at selv om sykehus/saksbehandler har gjort en vurdering ved utskrivelse, er det nødvendig med en revurdering kort tid etter hjemkomst. Da får man i tillegg gjort vurderingen i pasientens hjemmemiljø. Sjekklisten har i hovedsak et medisinsk fokus, der man kvalitetssikrer oppfølging av legemidler, opplysninger fra sykehuset og revurderer tjenestebehovet.
Formålet er å sikre at pasienten får strukturert oppfølging av sykepleier/vernepleier senest tre dager etter hjemkomst fra sykehus/Helsehus eller der pasient er ny. Dette følges opp av sykepleier/vernepleier i avdelingen, og tilrettelegges av arbeidslisteskriver.
Link til rutine i Trondheim kommunes kvalitetssystem TQM (Nedlastbar versjon):
Kartlegging av helsetilstand og tjenestebehov ved sykepleier eller vernepleier (HPH2)
Evaluering av helsetilstand og tjenestebehov
Innen fire uker skal primærkontakten sikre en helhetlig vurdering av pasienten.Dette skal gjentas minimum hver sjette måned for å sikre at pasienten kartlegges systematisk.
Kartleggingen er omfattende og omhandler kartlegging av:
- Pasientens funksjonsnivå
- Medisinsk oppfølgingsbehov
- Behov for tilpasning av bolig
- Brannforebyggende kartlegging
- Rehabiliteringspotensial
- Revurdering av tjenestenivået
Dette er viktig for å fange opp endringer, og å kunne sette inn forebyggende og kompenserende tiltak på et tidlig tidspunkt. Dokumentasjonen danner også grunnlag for kartlegging og utredning av demens, i samråd med demenskontakt og fastlegen.
Det er viktig at primærkontakten tar utgangspunkt i de kartlegginger som tidligere er gjort i det helhetlige pasientforløpet, og arbeidet med kartlegging og vurdering bør starte umiddelbart etter utskrivelse.
Primærkontakt har ansvar for å sikre at en er ofte nok til sin primærbruker i det daglige slik at en har grunnlag nok til å ferdigstille kartleggingen innen 4 uker, samt kunne følge opp behov og tegn til endring i det daglige. Dette tilrettelegges av arbeidslisteskriver i avdelingen.
Link til rutine i Trondheim kommunes kvalitetssystem TQM (Nedlastbar versjon):
Veileder for primærkontakt - Evaluering av helsetilstand og tjenestebehov, HPH5
Innleggelse/Overføring
For pasienter som blir innlagt i sykehus, så skal kommunen sikre at relevante opplysninger blir overført til spesialisthelsetjenesten. Denne informasjonsformidlingen skjer i dag ved bruk av elektroniske meldinger. Her blir avtalt og strukturert informasjon automatisk trekt inn i innleggelsesrapporten og sendt til sykehuset. Dette krever likevel at hjemmetjenesten må vurdere innholdet, og legge til relevant informasjon som er nødvendig for å sikre god pasientoverføring. Dette skal gi sykehuset informasjon om pasientens tilstand forut for innleggelsen, og utvikling mot innleggelsestidspunktet.
Formålet med dette er å sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom helse- og omsorgstjenesten i kommunen og sykehuset, og mellom kommunale enheter.
Link til rutine i Trondheim kommunes kvalitetssystem TQM (Nedlastbar versjon):
Informasjonsoverføring mellom hjemmebaserte tjenester og institusjoner i kommunen
Avslutning
Rutine som sikrer riktig dokumentasjon ved avslutning av hjemmebaserte tjenester. Dette er beskrevet i kommunens kvalitetssystem.
Link til rutine i Trondheim kommunes kvalitetssystem TQM (Nedlastbar versjon):
Avslutning eller overføring av tjenester (HPH7)
Kontakt med legevakt/AMK
I tillegg til de planlagte stopp punktene i HPH er det også utviklet en rutine og kartleggingsmal som skal fange opp uventet helse-/funksjonssvikt. Punktene som kartlegges og dokumenteres er kvalitetssikret opp mot legevakten. Dette skal bidra til at den ansatte i kommunehelsetjenesten innhenter og formidler relevant informasjon i kontakt med legevakt/AMK.
Link til rutine i Trondheim kommunes kvalitetssystem TQM (Nedlastbar versjon):
Kontakt med legevakt/AMK (HPH4)
Presentasjon for opplæring og veiledning
Link til presentasjon som kan benyttes for opplæring og veiledning
Om Helhetlig pasientforløp (HPH)
Bakgrunn
Hjemmetjenestene i Lerkendal bydel startet i 2007 et utviklingsarbeid som gikk under navnet ”Hverdagsmestring i hjemmet”. Man utarbeidet en målskisse der man kartla kompetansebehov og utviklet en modell for systematisk kompetanseheving. ”Hverdagsmestring i hjemmet” satte spesielt fokus på ansattes rolle og ansvarsforståelse, gjennom utvikling av begrepet basiskompetanse.
Helhetlig pasientforløp i eget hjem – HPH, hadde sitt utspring i dette arbeidet. I 2008 ble det fra rådmannen fremmet sak om "Omdømme og kvalitet i eldreomsorgen (PDF)", som ble vedtatt av formannskapet i Trondheim kommune som sikret politisk forankring.
Som et ledd i videreføring av dette arbeidet, utarbeidet daværende kommuneoverlege i Trondheim, Helge Garåsen, en forskningsprotokoll basert på forløpstenkning i 2008. Forløpet som ble skissert var generelt og ikke knyttet til spesifikke sykdomstilstander slik det er vanlig i spesialisthelsetjenesten. Dette ble etter hvert en del av et større samhandlingsprosjekt, ”Samhandlingskjeden for kronisk syke”, med deltakelse fra tre sykehus og seks kommuner.
HPH ble utviklet i 2009 av tverrfaglig sammensatte grupper av ansatte i kommuner og sykehus. I Trondheim kommune var det i hovedsak ansatte fra hjemmebasert omsorg (sykepleiere og enhetsledere), representanter fra ergo- og fysioterapitjenesten og fastleger. Fra St. Olavs hospital deltok fire sykepleiere fra hjertemedisin, hjertepoliklinikk og avdeling for geriatri.
Ansatte i kommunene ble tidlig enig om at det ville være mest hensiktsmessig å utarbeide et generelt forløp som kunne brukes på alle pasientgrupper, uavhengig av diagnose. Mange av hjemmetjenestens pasienter har flere diagnoser, og man må innta et mer helhetlig perspektiv enn hva man gjør i spesialisthelsetjenesten. Pasientens generelle helsetilstand, funksjon og omgivelser er like viktig som den spesifikke diagnosen.
Implementering
Implementeringen av HPH startet i hjemmetjenestene i Lerkendal bydel oktober 2009. Innføringen ble en fortsettelse av et pågående arbeidet bydelen med systematisk jobbing med felles målskisse, rolle- og ansvarsforståelse og basiskompetanse. Dette arbeidet gikk under navnet ”Hverdagsmestring i hjemmet”, og hadde pågått siden 2007.
Erfaringene fra Lerkendal bydel gjorde at man så nytten av at alle bydeler innførte ”Hverdagsmestring i hjemmet” før en innførte HPH som verktøy.
HPH ble gradvis implementert i Trondheim kommune, der i bydelene Lerkendal og Østbyen ble trukket ut som intervensjonsenheter, mens enhetene i bydelene Heimdal og Midtbyen var kontrollenheter. Bydelene Midtbyen og Heimdal implementerte HPH i 2011.
Til sammen har i dag alle tolv hjemmetjenester i Trondheim kommune tatt i bruk HPH. Implementeringsarbeidet var og er omfattende, og en oppdaget flere avgjørende faktorer for å lykkes:
Ledelse
Både arbeidet med ”Hverdagsmestring i Hjemmet og HPH er omfattende og krever engasjement fra leder. I de enhetene der enhetsleder ikke var tett på, ble implementeringen vanskelig.
Endringsprosesser
De enheter som var inne i andre typer endringsprosesser, som omorganisering eller bytte av leder, ble implementeringen utfordrende.
Tilpasning av verktøyet til driften
For å kunne gjennomføre et så omfattende program som HPH var det viktig at det ble tilpasset arbeidshverdagen, både når det gjaldt tilgjengelighet i journalsystemet og at det ble satt av tilstrekkelig med tid i hverdagen.
Ressurser
HPH er et omfattende program som krever at man setter av nok ressurser til opplæring og gjennomføring av programmet. I utgangspunktet fikk alle ansatte 1 dag med gjennomgang av programmet i sin helhet.
I tillegg ble det gitt opplæring på enhet i ettertid, da man etter hvert så hvor omfattende arbeidet var. I Trondheim kommune ligger også en forventning til enhetsleder om å holde kompetansen til ansatte ved like, samt sikre opplæring til nytilsatte.
I tillegg måtte det settes av tid i det daglige, slik at ansatte kan følge opp stopp punktene, for sine primærbrukere.
Forankring
I Trondheim kommune ble ”Hverdagsmestring i Hjemmet”, og HPH, besluttet som en vedtatt arbeidsmodell og modell for kompetanseutvikling i hjemmetjenesten av sektordirektøren. Det ble også besluttet at andre tjenesteområder i helse og velferd skulle utvikle egne pasientforløp med utgangspunkt i HPH.
Sist oppdatert: 26.09.2024