For deg vil det si at du som pasient vil få en fast kontaktperson som følger deg opp om du kommer ut fra et sykehusopphold, har behov for rehabilitering eller av andre grunner har behov for tjenester i hjemmet. Sammen med "Hverdagsmestring i hjemmet", har dette vært fundamentet for kvalitets- og kompetanseutviklingen de senere årene.

Sjekklister og programbeskrivelse

HPH er et strukturert utskrivings- og oppfølgingsprogram som beskriver hva som skal skje ved innleggelse i, og utskrivelse fra sykehus. Programmet strukturer oppfølgingen i kommunehelsetjenesten ved å definere stoppunkt som skal sikre systematisk vurdering av pasientens behov og samhandling med pasientens fastlege.

Det er utarbeidet sjekklister som verktøy for ansatte som skal vurdere pasientens tjenestebehov og for å kvalitetssikre informasjonsoverføringen mellom kommune, fastlege og sykehus i overgangssituasjoner:

HPH 0 Melding om utskrivingsklar pasient

Trondheim kommune er organisert i en bestiller-/utførermodell, der saksbehandler fra Helse- og velferdskontoret, sammen med ansatt på sykehuset skal vurdere pasientens behov for tjenester i kommunehelsetjenesten.

Sjekklisten som her er utarbeidet, tar utgangspunkt i "Retningslinje for innleggelse og utskrivning og overføring av pasienter", som ble revidert i våren 2016.

Formål

Sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom helse- og omsorgstjenesten i kommunen og helseforetaket.

Omfang

Saksbehandlere Helse- og velferdskontoret

Arbeidsbeskrivelse

1. Sykehuset sender elektronisk:

• Varsel om utskrivingsklar pasient
• Epikrise eller tilsvarende informasjon inklusive medisinopplysninger
• Helseopplysning oppdatert fra sykepleietjenesten/eventuelt rapport fra andre faggrupper

2. Helse- og velferdskontoret vurderer om pasienten er utskrivingsklar, skal hjem eller på et opphold, basert på tidligere helseopplysninger/kartleggingsmøter, samt informasjon som ligger ved melding om utskrivingsklar pasient.

3. Helse- og velferdskontoret legger inn i merknadsfeltet i "melding om utskrivingsklar": Pasienten skal hjem, se journal 316/317. eller Pasienten skal på opphold, se journal 316/317.

• For nye pasienter må saksbehandler varsle hjemmetjenesten enten via beskjedjournal eller telefon.

Helse- og velferdskontoret oppretter aktuelle tjenester, og ferdigstiller saksbehandling.

HPH 1 Forberedelse hjemkomst fra sykehus/ korttidsopphold, eller ny bruker

HPH0 og HPH1 forbereder hjemmetjenesten på pasientens funksjon, medisinske tilstand og behov for observasjon og oppfølging, pluss kvalitetssikrer at tjenester blir igangsatt.

Sjekklisten initierer også at primærkontakt blir utnevnt, samt at HPH som system blir videreført.

Formål

Sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i helse- og omsorgstjenesten i kommunen, når pasienten er ny og ved overgangen fra helseforetaket.

Omfang

• Avdelingsleder eller dens stedfortreder i hjemmetjenesten
• Sykepleier eller fagansvarlig i hjemmetjenesten

Arbeidsbeskrivelse

1. Hjemmetjenesten skal sjekke e-link minimum hver tredje time. For kjente pasienter skal hjemmetjenesten holde seg oppdatert på e-link over innlagte pasienter.

2. Sykehuset skal sende elektronisk:

• Varsel om utskrivningsklar pasient. Denne meldingen vil alltid ha adressat "Saksbehandler pleie, omsorg, rehab"
• Epikrise eller tilsvarende informasjon inklusive medisinopplysninger
• Helseopplysning - oppdatert fra sykepleietjenesten/eventuelt rapport fra andre faggrupper

3. Hjemmetjenesten må vurdere om vedlagt informasjon er tilstrekkelig. Sjekk merknadsfelt i melding om utskrivningsklar, om helse- og velferdskontoret har vurdert om pasienten skal hjem eller på opphold, sammen med tidligere opplysninger i journal 316/317, og om det er forsvarlig at pasienten kommer hjem.

4. Hvis en vurderer at pasienten er utreiseklar skal hjemmetjenesten innen tre timer svare og behandle melding om utskrivningsklar pasient (som er adressert saksbehandler for pleie, omsorg, rehabilitering), med beskjed om

• hvilket tidspunkt pasienten kan mottas
• hvilke tjenester pasienten vil få, og når hjemmetjenesten kommer på første besøk
• kontaktinformasjon (vakttelefon) til hjemmetjenesten ved utreisetidspunkt
• hvilke medikamenter og nødvendig utstyr som må sendes med fra helseforetaket

Svarer hjemmetjenesten at de ønsker å motta pasienten raskt, dvs innen tre timer etter de mottok melding om utskrivningsklar pasient, ønsker sykehuset å bli varslet telefonisk for å avtale utreisetidspunkt.

5. Sykehuset sender på utreisedagen Utskrivingsrapport (informasjon om videre plan og legemidler administrert utreisedag) til kommunen.

6. Hvis hjemmetjenesten ikke kan motta pasienten samme dag, skal man i tillegg til å sette melding som behandlet og svare på melding om utskrivingsklar pasient til sykehuset, sende beskjedjournal 541 til Øya helse- og velferdssenter med begrunnelse for hvorfor enheten ikke kan ta hjem pasienten samme dag.

7. Hvis informasjon beskrevet i punkt 3 er mangelfullt så vil hjemmetjenesten sende en forespørselsmelding til helseforetaket med beskjed om å få avtalt informasjon. Når denne er mottatt, svarer hjemmetjenesten på melding om utskrivningsklar pasient, som i punkt 4.

8. Hvis det viser seg at pasienten likevel ikke er utskrivningsklar så vil sykehuset sende melding "Avmelding utskrivningsklar pasient". Hjemmetjenesten må da sikre at meldingen blir behandlet, (forutsatt at det var besluttet at pasienten i utgangspunktet skulle hjem). Avvent ny melding fra St. Olavs hospital.

Sjekkliste

1. Er pårørende varslet
2. Behov for bolignøkkel
3. Igangsette tjenester og oppdater oppdragets art
4. Varsle samarbeidspartnere, bestill matombringing ved behov:
5. Oppdater medikamentliste i Gerica (slett medikamentlisten for brukere hjemmetjenesten ikke administrer medikamenter)
6. Varsle fastlege om eventuelle endringer i medisinliste, slik at multidose blir korrigert
7. Legg inn nødvendige huskelister for doseringer og øvrig medikamentadministrering
8. Oppnevn primærkontakt og legg inn i Gerica. Primærkontakt varsles om ny pasient, med beskjed om å planlegge ferdigstillelse av HPH 5 innen fire uker
9. Dato for HPH 2-besøk av sykepleier (senest innen tre dager), planlegg sammen med arbeidslisteskriver
10. For pasienter som har vært på korttidsopphold: Vurder tilbakemelding på målsetting for opphold, og legg inn det som er aktuelt i oppdragets art
11. Legg inn dato for neste korttidsopphold hvis den er kjent (rullerende avlastning) på Huskeliste jf HPH 6B

Bakgrunnsinformasjon

Hvis Helse- og velferdskontoret har vurdert melding om utskrivningsklar, skal de i merknadsfeltet skrive:

Pasienten skal hjem, se journal 316/317 eller Pasienten skal på opphold, se journal 316/317.

Utdrag fra Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom Trondheim kommune og St. Olavs Hospital HF:

• Helseforetaket skal normalt sende nødvendig informasjon (jfr punkt 4.2.1) i perioden 8-15 mandag til fredag når helseforetaket ønsker at pasienten skal mottas samme dag. Om helseforetaket sender nødvendig informasjon etter kl. 15 på hverdager eller i helger/høytider så kan konsekvensen være at pasienten ikke mottas samme dag.
• Helseforetaket kan ta betalt for døgn 0 når nødvendig informasjon er sendt ut elektronisk 24/7 alle kalenderdager om kommunen innen 3 timer etter mottatt varsel ikke svarer eller varsler at de ikke kan ta i mot pasienten

Dette betyr at sykehuset kan sende melding om utskrivningsklar hele døgnet, men at de ikke kan forvente at pasienten kan komme hjem samme dag hvis de sender meldingen utenfor perioden 08.00-15.00 på hverdager. Men det forventes at enhetene sjekker meldinger hver tredje time og vurderer muligheten for å ta hjem pasienten hele døgnet.

HPH 2 Vurdering v/sykepleier/vernepleier innen tre dager

Innen tre døgn etter hjemkomst, gjerne tidligere, skal hjemmetjenesten sikre en ny kartlegging av pasienten der en sykepleier/vernepleier, vurderer på ny med utgangspunkt i sjekkliste HPH2.

Mange pasienter blir i dag utskrevet fra sykehus på et så tidlig tidspunkt at selv om sykehus/saksbehandler har gjort en vurdering ved utskrivelse, er det nødvendig med en revurdering kort tid etter hjemkomst. Da får man i tillegg gjort vurderingen i pasientens hjemmemiljø.

Sjekklisten har i hovedsak et medisinsk fokus, der man kvalitetssikrer medikamentoppfølging, opplysninger fra sykehuset, samt revurderer tjenestebehovet.

Formål

Sikre at bruker får strukturert oppfølging av sykepleier/vernepleier seinest tre dager etter hjemkomst fra sykehus/Helsehus eller der bruker er ny.

Omfang

• Sykepleier/vernepleier
• Arbeidslisteskriver

Arbeidsbeskrivelse

1. Arbeidslisteskriver skal sette av tilstrekkelig med tid på arbeidslisten til den ansatte som skal gjennomføre kartleggingen. Det skal settes av tid til både besøket og til dokumentasjon.
2. Besøket skal ha et funksjons- og mestringsfokus, og medisinsk- og forebyggende fokus, for å sikre overgangen til hjemmet.

Vurdering av sykepleier/vernepleier innen tre dager	Veileder/eksempler
1. Aktuelle diagnoser/problemstillinger/allergier	Dokumenter aktuelle diagnoser og problemstillinger, bruk fortrinnsvis norske ord. Husk å registrer diagnoser i journal 5.
2. Har bruker smerter i hverdagen	Kroniske/akutte smerter? Smerte etter sykehusopphold? Beskriv intensitet på skala fra 1-10. Smerte ved bevegelse?
3. Beskriv brukers kognitive funksjon	Har bruker kjent kognitiv svikt? Endring etter sykehusopphold? Hukommelse, orientert for tid og sted, hallusinasjoner? I stand til å tilkalle hjelp, bruke trygghetsalarm?
4. Beskriv brukers psykisk helse	Nedstemt? Irritert? Initiativløs? Mistenksom? Tar lett til tårer? Angstlignende symptom?
5. Ortostatisk BT og puls	Mål blodtrykk sittende og stående - umiddelbart og etter tre minutter hvis det mulig. Puls. Registrer i helsekort i Gerica.
6. Beskriv brukers ernæringstilstand og eventuelt behov for oppfølging	Hvor mange måltid per dag? Matlyst? Trenger bruker bistand til matlaging, eller til å spise? Vurder om det er behov for tettere oppfølging med vektmåling og så videre (dokumenter i Helsekort i Gerica). Kvalme? Matallergier? Drikker bruker tilstrekkelig? Har bruker matvarer i hus?
7. Eliminasjon (urin og avføring)	Fungerer mage/tarm/urinveier som normalt? Stomi? Kateterisering? Behov for følge til wc? Hyppig vannlating? Urinretenesjon? Trenger bruker inkontinensutstyr?
8. Beskriv mobilitet, balanse, fall og fallrisiko	Har bruker hatt et eller flere fall siste 6 mnd? Går med eller uten hjelpemidler? Har bruker potensial for opptrening av muskelstyrke, bevegelighet, balanse? Aktuelt med hjelpemidler? Åpenbare fallfeller i bolig (lysforhold, gulvmatter, trapp og så videre)? Sjekk journal 115.
9. Døgnrytme - søvn/hvile	Hvordan har bruker sovet den siste tiden? Når pleier bruker å stå opp/legge seg?
10. Tegn til komplikasjoner og forverring	Tegn til infeksjon? Symptom på delirium/forvirring? Redusert almenntilstand? Funksjonsfall?
11. Medikamentendringer? Spør bruker om det er tegn til virkning/bivirkning	Hvilke medikamentendringer er gjort (nytt, endret dose, seponert)? Er det noe i kartleggingen eller noe bruker forteller som kan være en konsekvens av medikamentendringer?
12. Avklar sammen med bruker administrasjon av medikamenter	Skal bruker administrere medisinene selv? Kan vi legge igjen døgn/dag/enkeltdoser? Må vi se at bruker tar medisinene? Skal multidose/dosett oppbevares hjemme/sonekontor? Må komme tydelig fram på oppdragets art.
13. Oppdater multidose/dosett som bruker har hjemme/sonekontor etter gjeldende medikamentliste, og legg inn huskelister for framtidige doseringer og prøvetakinger	Sjekk om det er lagt opp dosetter, eller finnes multidoser fram i tid, og om disse er korrekte. Legg inn huskelister.
14. Tilby bruker å returnere medikamenter som ikke er i bruk til apoteket	Spør bruker/pårørende. Spesielt viktig der bruker ikke bør oppbevare medikamenter hjemme.
15. Gå gjennom vedtaket sammen med bruker: Er det behov for korrigeringer i antall besøk eller innhold? Avklar tidspunkt for besøk. Behov for hjelpemidler/velferdsteknologi?	Føler bruker seg trygg? Spør bruker om han mestrer hjemmesituasjonen? Klarer mer/mindre enn det som er vurdert? Klarer med arbeidslisteskriver/arbeidslag om tidspunkt for besøk.
16. Vurderes hjemmesituasjonen som forsvarlig?	Har bruker spesielle utfordringer når det gjelder helsetilstand og sikkerhet (brann, orienteringsevne, fallfare og så videre)? Er det behov for å vurdere samtykkekompetansen på konkrete områder? Hvis hjemmesituasjonen vurderes som uforsvarlig, bruk rutine om "uforsvarlige tjenester".
17. Send e-melding til fastlege og informer om sykehusinnleggelse/at bruker har hjemmetjenester. Se HPH 3	Der det er aktuelt med legekonsultasjon, avklar om bruker trenger bistand til å bestille time og eventuelt trenger følge. Legg inn på huskeliste tidspunkt for legetime, og huskeliste dagen i før for å sende oppdatert e-melding til fastlege i forkant av legetimen.
18. Spesielle observasjoner som bør følges opp framover	Anbefalinger fra sykehuset/Helsehus? Ernæring? Balanse? Fallfare? Hukommelse? Medikamentendringer? og så videre. Vurder om det er aktuelt å informere/innhente informasjon fra pårørende.
19. Vil bruker være aktuell for rehabilitering?	Vurder om du skal foreslå rehabilitering (hverdagsrehabilitering, ergo/fysio og så videre) for bruker, eller om en skal legge det på huskeliste to uker fram i tid, informer samtidig primærkontakt eller fagleder
20. Oppdater oppdragets art, ADL og IPLOS og legg inn på huskeliste til primærkontakt for ferdigstillelse av HPH 5 innen 4 uker.	Gjøres eventuelt i samarbeid med arbeidslisteskriver, primærkontakt. Vurder om noe skal meldes inn på brukermøte.

HPH 3 Informasjonsoverføring mellom hjemmetjenesten og fastlege i etterkant av sykehusopphold

For å sikre en helhetlig medisinsk oppfølging av pasienten etter et sykehusopphold , bestiller hjemmetjenesten i samråd med pasienten, time til fastlegen ca to uker etter utskrivelse, der dette blir anbefalt fra spesialisttjenesten - eller der dette er ønskelig fra fastlegen.

Hjemmetjenesten sender en oppsummering av pasientens status, samt informasjon vedr. sykehusoppholdet sammen med en forespørsel til fastlegen om pasienten bør komme til en konsultasjon, ved bruk av e-melding.

Hjemmetjenesten vurderer i hvert enkelt tilfelle om det er hensiktsmessig å følge pasienten til legetimen.

Formål

Sikre god oppfølging av bruker gjennom samhandling mellom fastlegen og hjemmetjenesten.

Omfang

• Hjemmetjenesten
• Fastlege

Arbeidsbeskrivelse

Hjemmetjenesten bestiller time hos fastlege ved "HPH2” dersom dette anbefales fra sykehuset, senest to uker etter utskrivelse, eller etter anbefaling.

1. Vurder om bruker kan møte på legekontoret eller har behov for hjemmebesøk.
2. Hjemmetjenesten følger Prosedyre for følge til lege

• For øvrige pasienter: Send en "Forespørselsmelding via e-link, til fastlege med tekstmal HPH3, der en ber fastlege vurdere om bruker skal komme på til konsultasjon:
• I forkant av alle legetimer: Send informasjon via "Forespørselsmelding" til fastlege etter følgende tekstmal HPH 3:

Informasjonsoverføring til fastlege	Veileder
Dato for legetime/dato for siste sykehusinnleggelse	Dato for legetime: Viktig at denne blir sendt dagen før legetimen, slik at fastlegen har denne informasjonen før bruker kommer. Hvis en vil ha tilbakemelding fra fastlege om pasienten skal komme på time: Informer dato for siste sykehusopphold.
Aktuell problemstilling	Har bruker hatt sykehusinnleggelses de siste 2 uker- informer om innleggelsesårsak? Symptomendring/forverring? Funksjonsfall - beskriv.
Observasjoner gjort av hjemmetjenesten	Beskriv hvilke observasjoner som er gjort med tanke på funksjon/symptom.
Eventuell endring i kognitiv og fysisk funksjon	Har endringer skjedd plutselig eller over tid? Beskriv konkret.
Eventuell endring i helse/medisinsk tilstand (medikamentendringer, den siste tiden)	Nye problemstillinger?
Antall besøk fra hjemmetjenesten per dag/uke	Viktig at fastlege er informert om at bruker har hjemmetjenester
Tilbakemeldinger fra fastlege til hjemmetjenesten Anbefaler fastlege at pasienten kommer til konsultasjon? Er det spesielle observasjoner/oppfølging hjemmetjenesten skal foreta: Er det noe hjemmetjenesten kan følge opp ved eventuelt forverring av kronisk sykdom: Endring i medikamentlisten: Annet:	Skal fylles ut av fastlege
Avsender (navn på enhet/med telefonnummer)	Oppgi telefonnummer som legen kan ev kan bruke for å komme i kontakte med hjemmetjenesten.

HPH 4 Helse-/funksjonssvikt, fall, kontakt med legevakt/AMK

I tillegg til de planlagte stopp punktene i HPH er det også utviklet en sjekkliste som skal i vareta uventet helse-/funksjonssvikt, samt fall. Denne sjekklisten skal bidra til at den ansatte i kommunehelsetjenesten innhenter og formidler relevant informasjon i kontakt med Legevakt/AMK.

Der pasienten har falt ønsker en å fokusere på å sikre oppfølging av både konsekvens og årsak til fallet, spesielt når det gjelder forebygging av ytterligere fall.

Formål

• Sikre tidlig oppfølging når bruker får nedsatt funksjon/forverret allmenntilstand
• Skal brukes ved fall
• Kvalitetssikre formidling av nødvendige observasjoner til samarbeidspartnere

Omfang

• Alle ansatte
• Sykepleier/vernepleier

Arbeidsbeskrivelse

• Ved akutt funksjonsendring vurder om en skal ringe 113/AMK umiddelbart.
• Hvis en vil kontakte legevakta: Avklar med sykepleier/vernepleier på vakt først. Bruk Legevaktas prio-nummer: 73 96 95 82
• I de tilfeller sykepleier/vernepleier vurderer at pasienten uansett må kjøres til legevakta er det ikke nødvendig å ringe legevaktstelefonen først. Her kan sykepleier/vernepleier selv bestille transport direkte til ambulansetjenesten, telefon 73 87 47 06.

Følgende opplysninger om pasienten skal innhentes før legevakt/AMK kontaktes - dette er opplysninger som avgjør hastegrad for pasienten:

• Navn, fødselsnummer til pasienten
• Beskriv problemstilling (symptom og funksjonsendring)
• Respirasjon (antall innpust/minutt - type)
• Puls
• BT
• CRP (ved mistanke om infeksjon)

Ved fall og mistanke om brudd/skade, beskriv også følgende:

• Beskriv mulig årsak til fall (besvimelse, uhell, medikamentrelatert, akutt sykdom)
• Tap av bevissthet
• Tegn på indre/ytre blødninger-hevelser
• Kan pasienten belaste?
• Smerte
• Kvalme

Ved alle fall: Fyll ut fallregistreringsskjema i Gerica Journal 115 - bruk tekstmalen Fallregistrering

Vurder om følgende undersøkelser skal gjøres i tillegg, ut ifra aktuell situasjon, til lege kommer:

• Bevissthetstilstand
• Endring i språk- og bevegelsesevne
• Forvirring/atferdsendring
• Blodsukker
• Hud (farge, temperatur, tørr, klam)
• Urin stix
• Smerter (hvor - styrke)
• Svimmelhet
• Tegn på infeksjon (luftveissymptomer, skarpt avgrenset rød hud)
• Vektendring/ødemer
• Matlyst/væsketilførsel
• Eliminasjon (urinretensjon, avføringsproblem)
• Hb
• Tegn til feilmedisinering eller bivirkninger

4. De observasjoner som blir gjort før en kontakter 113/Legevakt, journalføres i Daglig journalføring 111.

Hvis pasienten blir sendt i ambulanse til Legevakt/Akuttmottak:

• Skriv en elektronisk innleggelsesrapport på e-link umiddelbart, se HPH 6, i tilfelle pasienten blir innlagt sykehus. Kopier inn opplysninger fra Daglig journalføring
• Vurder om pårørende skal varsles, ev om de har mulighet til å følge pasienten.

Fall

Uansett om det er behov for å kontakte lege eller ikke skal fall registreres i journal 115 i Gerica. Bruk følgende tekstmal:

FALL (føres i journal 115 i Gerica):	Veileder
Har bruker hatt 1 eller flere fall siste 6 mnd	Hvis bruker har hatt mer enn 1 fall de siste 6 mnd, vurder om fastlege bør kontaktes.
Beskriv hendelsesforløpet Hva skjedde Tidspunkt Hvor Hvem var involvert	Lå bruker på gulvet? Sa bruker at han selv hadde falt, kan bruker gjøre rede for hva som har skjedd? Var det flere personer involvert? Hvor lenge har bruker ligget på gulvet? Var bruker i stand til å reise seg opp på egen hånd, ev med veiledning?
Beskriv mulig årsak til fallet (sykdom, medikamenter, forvirring, dehydrering eller ytre omgivelser)	Brukere med flere kroniske sykdommer eller mer enn 4 medikamenter på medisinlisten har forhøyet risiko. Pågående infeksjon? Annen sykdom eller redusert almenntilstand, nedsatt muskelkraft i underkroppen? Nedsatt balanse (ustø)? Faktorer i omgivelsene som skaper fallfare: Hensiktsmessige sko og klær? Overmøblering, ledninger og så videre. Lysforhold, riktig brillestyrke?
Vurder sammen med sykepleier/vernepleier på vakt om det er behov for å kontakte/informere lege for videre oppfølging	Gjennomgang av medikamentliste, ernæringstilstand, dehydrert, behov for å måle blodtrykk, ev andre målinger?
Vurder om en skal legge inn huskeliste til påfølgende dag til sykepleier for en ny vurdering om det er mulig skade etter fall	Det har flere ganger skjedd at smerter og andre symptomer kommer etter noen timer/dager - viktig å relatere dette til fallet.
Tiltak som er iverksatt/kan iverksettes for å forebygge nye fall	Vurder for eksempel henvisning til fysioterapeut for fallforebyggende tiltak (vurdering + tiltak styrke og balanse). Legges inn i oppdragets art.
Spesielle observasjoner/tiltak som skal følges opp framover	Legges inn i oppdragets art.

HPH 5 Vurdering ved primærkontakt

Innen fire uker skal primærkontakten sikre en helhetlig vurdering av pasienten. Sjekklisten er omfattende og omhandler blant annet pasientens funksjonsnivå, medisinsk oppfølgingsbehov, behov for tilpasning av bolig, brannforebyggende kartlegging, rehabiliteringspotensial og revurdering av tjenestenivået.

HPH5 skal gjentas min. hver sjette måned for å sikre at pasienten kartlegges systematisk. Dette er viktig for å fange opp endringer, og å kunne sette inn forebyggende og kompenserende tiltak på et tidlig tidspunkt. HPH5 er også grunnlaget for kartlegging og utredning av demens, i samråd med demenskontakt og fastlegen.

Det er viktig at primærkontakten tar utgangspunkt i de kartlegginger som tidligere er gjort i HPH0-HPH3, og arbeidet med HPH5 bør starter umiddelbart etter utskrivelse. Sjekklisten blir derfor et viktig verktøy i det daglige for primærkontakten, hvis hovedoppgave er å skaffe seg oversikt over sin primærbruker.

Primærkontakt har ansvar for å sikre at en er ofte nok til sin primærbruker i det daglige slik at en har grunnlag nok til å ferdigstille HPH5 innen 4 uker, samt kunne følge opp behov og tegn til endring i det daglige.

Formål

Helhetlig vurdering av bruker/pasient

Omfang

• Primærkontakt
• Avdelingsleder

Arbeidsbeskrivelse

• Primærkontakt skal starte kartlegging av pasienten umiddelbart.
• Primærkontakt må få satt av tid til å få ferdigstilt HPH 5 innen 4 uker når bruker er ny.
• Primærkontakt anbefales å opprette en journalkladd på HPH 5, slik at en kan jobbe med kartleggingen over tid.
• HPH 5 - Vurdering ved primærkontakt, skal gjentas minimum hver 6 mnd eller ved endringer.

Vurdering ved primærkontakt	Veileder/eksempler
1. Aktuelle diagnoser og problemstillinger	Dokumenter aktuelle diagnoser, sikre at dette også er dokumenter i journal 5. Med problemstillinger menes forhold som ikke er knyttet til en diagnose, men som er viktig når det gjelder oppfølging av bruker: Engstelig, glemsk, nedstemt, og så videre.
2. Har bruker smerter i hverdagen	Kroniske smerter, smerter ved bevegelse eller i andre sammenhenger? Be bruker beskrive intensiteten på en skala fra 1-10, og konkret hvor, når, og hvor lenge det har pågått. Vurder om sykepleier/fastlege skal kontaktes om smertelindrende tiltak. Vurder henvisning til fysioterapeut dersom smerter i bevegelsesapparatet.
3. Beskriv brukers kognitive funksjon	Korttidshukommelse, langtidshukommelse, orientert for tid og sted, hallusinasjoner, sykdomsinnsikt, evne til å forstå språk, evne til å utføre ting i en rekkefølge (som for eks å dekke bordet eller å kle på seg), evne til å tilkalle hjelp/bruke trygghetsalarm? Huske timeavtaler?
4. Beskriv brukers psykiske helse	Nedstemt, irritasjon, mistenksom, gråter lett, angstlignende symptomer?
5. Er det noe ved brukers atferd som kan gi grunn til bekymring eller skape problemer i sosiale situasjoner? Hvis ja beskriv	Utagerende atferd, skifter ikke klær, påkledning som ikke er tilpasset årstid og så videre.
6. Er det behov for å vurdere brukers samtykkekompetanse på konkrete områder?	Er det tvil om samtykkekompetanse når det gjelder helse, brann og økonomi, bosted? Beskriv konkret. Dokumenter tillitsskapende tiltak i journal 155. Dokumenter eventuelt manglende samtykkekompetanse i journal 103/oppdragets art. Har bruker behov for verge?
7. Opplever bruker hjemmesituasjonen som trygg? Hvis nei, spør hva som skal til?	Har bruker behov for økt bistand? Tilpassing av bolig? Brannvarsling via trygghetsalarm? GPS? Døralarm? Dagtilbud. Ved behov involver pårørende.
8. Syn/hørsel/språk	Behov for hjelpemidler og hjelp til å bruke disse? Er det nok lys i rom som er i daglig bruk? Fremmedspråklig-behov for tolk? Logoped?
9. Søvn/døgnrytme	Sover bruker godt, på natten? Sover mye på dagtid? Vant til hvile midt på dagen?
10. Beskriv brukers ernæringstilstand og behov for oppfølging	Antall måltid per dag? Variert ensidig kosthold? Hva liker/liker ikke bruker, behov for oppfølging under måltid, hjelp til matlaging? Drikker bruker tilstrekkelig, tegn på dehydrering? Vektkontroll? ev journalfør i Helsekort på Gerica.
11. Tannhelse: Kartlegg behov og gi informasjon om at brukere som har hatt hjemmesykepleie i mer enn 3 mnd har rett til gratis tannbehandling jf informasjon på intranett	Har bruker egne tenner, proteser? Behov for daglig hjelp til tannpuss/munnhygiene? Når var bruker sist til tannlege? Registrer i IPLOS
12. Eliminasjon (urin/avføring)	Inkontinent? Bruker bleier, stomi, kateterisering, behov for følge til toalett? Må bruker på toalett på natt?
13. Beskriv brukers forflytningsevne (opp/ned av stol, inn/ut av seng, balanse, gå trapp, gjennomføre toalettbesøk og så videre)	Observer bruker i bevegelse/få bruker til å demonstrere: Legg merke til hvordan bruker beveger seg i ulike situasjoner, støtter seg til møbler, bruker lang tid, gangmønster,hjelpemidler? I stand til å reise seg uten å bruke armene? I stand til å gå trapp? Beveger bruker seg utendørs, hvis nei spør om hvorfor?
14. Beskriv balanse, fall og fallfare	Har bruker hatt mer enn 1 eller flere fall de siste 6 mnd? Sjekk journal 115. Er det andre forhold som kan tilsi at bruker er i risiko for å falle: Svimmelhet, medikamentbruk, nedsatt muskelstyrke i underkropp, nedsatt balanse, omgivelser? Beskriv også hvilke tiltak som skal gjøres for å forebygge fall. Behov for å kontakte fysioterapeut eller fastlege?
15. Personlig stell og påkledning: Beskriv hva bruker mestrer selv og behov for hjelp	Vasker seg oventil/nedentil selv? Pusser tenner selv? Klarer påkledning helt eller delvis selv? Hårvask? Negler? Dusj?
16. Er boligen tilrettelagt	Behov for tilpasninger på soverom, bad etc? Gode lysforhold? Behov for å fjerne dørstokker eller gulvtepper? Gelender i trapp? Er det behov for at alt skal være på et plan?
17. Beskriv hjelpemidler/velferdsteknologi som er i daglig bruk, og vurder behov for nye: Ved behov for flere hjelpemidler/velferdsteknologi vurder om bruker også trenger opptrening	Rullator, personløfter, toalettforhøyer, GPS, døralarm og så videre? Vurder om bruker kan gjenvinne funksjon eller om det er riktig med hjelpemiddel? Behov for begge deler? Er det hjelpemidler som ikke lenger er i bruk og som kan leveres tilbake?
18. Brannsikkerhet: Følg prosedyren "Forebyggende brannvern for brukere med hjemmetjenester" minst 1 gang per år. Beskriv hvilke brannforebyggende tiltak som er iverksatt og om dette er tilstrekkelig	Dokumenter hvilken dato prosedyren "Forebyggende brannvern" sist ble gjennomført. Her må tiltakene vurderes om mot brukers atferd: Forsvarlig bruk av komfyr, talglys, sigaretter, peis og elektrisk utstyr. Mulige forebyggende tiltak: Røykvarsler, komfyrvakt, slukkeutstyr, vanntåkeanlegg. Hvis tiltakene ikke er tilstrekkelig skal enhetsleder/avdelingsleder varsles middelbart!
19. Har bruker spesielle utfordringer når det gjelder helsetilstand og sikkerhet? Hvis ja beskriv igangsatte tiltak (Ved uforsvarlighet, bruk rutine om "Uforsvarlige tjenester")	Motsetter seg nødvendig behandling, nekter å spise, dusje, går ut uten riktig påkledning, manglende orienteringsevne, trafikkforståelse, fallfare på grunn av boligens utforming og så videre. Hvis iverksatte tiltak ikke er tilstrekkelig skal enhetsleder/avdelingsleder varsles umiddelbart!
20. Beskriv brukers ressurser til å planlegge og gjennomføre dagligdagse gjøremål	Er det gjøremål bruker har sluttet å gjennomføre selv? Vaske kopper, ivareta egen økonomi, vaske klær, innkjøp av varer, renhold av bolig, oversikt over egen økonomi, renhold av bolig,legetimer og så videre. Er det planleggingen (å huske det) eller gjennomføringen som er vanskelig? Trenger bruker hjelp til å holde oversikt over egen økonomi, legetimer, og så videre.
21. Samtale med hovedpårørende (gjensidig informasjonsutveksling, har pårørende behov for oppfølging? Hva er det pårørende hjelper bruker med, og er det andre områder pårørende kan bistå på)	Avklar med bruker om det er greit at hjemmetjenesten kontakter pårørende, og hva som kan formidles. Journalfør på brukerkort. Gi informasjon om primærkontaktfunksjonen. Er det observasjoner/behov pårørende kan formidle? Er de fornøyd med oppfølgingen bruker får, er det behov for endringer? Har pårørende behov for oppfølging (pårørendeskole, avlastning)? Vurder å bruke Belastningsskjema i kartleggingen. Er det noe pårørende kunne tenkt seg å bidra med? Avtal videre kontakt, minimum hver 6 mnd, forutsatt at det er greit for pårørende.
22. Beskriv brukers sosiale kontakt med pårørende og venner	Hva er viktig for bruker? Får/drar bruker på besøk? Deltar på sosiale arrangement, kommunikasjon via telefon, e-post med andre? Behov for bistand i forbindelse med transport? Ønske om aktivitetstilbud, besøksvenn?
23. Hvilke interesser og aktiviteter har vært viktig tidligere, og hva er viktig nå	Hva er viktig for bruker? Tidligere yrkesliv, gamle hobbyer, er det noe bruker nettopp har sluttet med å gjøre (håndarbeid, lese, gå tur), tro og livssyn? Hva kunne bruker tenkt seg å bruke dagene til?
24. Beskriv/oppsummer endringene i brukers helse/funksjonsnivå siden siste kartlegging	Ut fra kartleggingen som er gjort beskriv hva som har endret seg, og hvor fort det har skjedd? Hvordan opplever bruker situasjonen? Potensiale for gjenopptrening?
25. Vurder sammen med avdelingsleder om fastlege skal involveres i det som er kartlagt	Vurder om en skal sende en beskrivelse av endring i brukers helse-/funksjonsnivå til fastlege, ev bestille time for bruker/hjemmebesøk.
26. Beskriv brukers målsetting og behov for oppfølging framover Hva er viktig for deg på kort og lengre sikt: Hva må til for å øke egenmestring: Behov for bistand framover: Når skal innsats evalueres:	Beskriv hva som er viktig for bruker, viktig at dette er brukers målsetting! Snakk med bruker om hva som skal til for at bruker fortsatt skal kunne bo hjemme og er det noe som bør iverksettes, er det behov for andre tjenester: Behov for at helse- og velferdskontoret kontaktes? Aktivitetstilbud? Lavterskeltilbud? Rehabilitering - hverdagsrehabilitering? Korttidsopphold? Mer eller mindre hjemmetjenester? Fysio-/ergoterapi? Hjelpemidler/velferdsteknologi?
27. Beskriv behov for tillitsskapende tiltak og kommunikasjon	Beskriv konkret hvordan en bør gå fram for å få gitt bruker hjelp på en individuelt tilpasset måte, spesielt viktig for brukere som i utgangspunktet ikke vil ta i mot nødvendig helsehjelp. Beskriv hvis bruker trenger tilrettelegging med tanke på språk, behov for tolk?
28. Oppdater oppdragets art	Vurder ut fra det som er kartlagt hva som bør inn på oppdragets art.
29. Sikre oppdatering av IPLOS og ADL	Sikre at IPLOS og ADL blir oppdatert i henhold til det som er kartlagt i HPH5.
30. Fyll ut arbeidsplasskartlegging 1 gang per år eller ved behov	Journalfør dato når det sist ble utfylt.
31. For nye brukere: Har bruker fått mappe med informasjon om aktivitets- og kulturtilbud	Mappen skal minimum inneholde: Hjemmetjenestens serviceerklæring Informasjon fra fylkestannlegen?
32. Legg inn på Huskeliste i Gerica for neste HPH5 (seinest innen 6 mnd, ved behov tidligere)	Sikre at en ikke legger inn Huskeliste på helg.

HPH 6 Innleggelse sykehus

Hvis pasienter blir innlagt i sykehus, så skal kommunen sikre at relevante opplysninger blir overført sykehus. Denne informasjonsformidlingen skjer i dag via en ”Pleie- og omsorgsmelding”: ”Innleggelsesrapport”. Her blir informasjon hentet ut av kommunens elektroniske pasientjournal, da spesielt medikamentlisten, IPLOS og registrerte diagnoser. I tillegg skal sykepleier på vakt skrive en kort sammenfatning over pasientens tilstand forut for innleggelsen, og utvikling mot innleggelsestidspunktet.

Formål

Sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom helse- og omsorgstjenesten i kommunen og helseforetaket, og mellom kommunale enheter.

Omfang

• Sykepleier/fagansvarlig på vakt i hjemmetjenesten
• Ansatte i trygghetspatruljen/alarmmottak

Arbeidsbeskrivelse

1. Hjemmetjenesten skal minimum inn å sjekke e-link hver tredje time i tidsrommet 07.30-22.30.

2. Trygghetspatruljen ved alarmmottaket skal i perioden 22.30-07.30 sjekke e-link hver 3. time.

3. Der hjemmetjenesten eller Trygghetspatruljen er kjent med at pasient blir sendt til St. Olav/Legevakt skal elektronisk innleggelsesrapport sendes umiddelbart, eller senest innen 4 timer (det er ikke nødvendig å vente på at sykehuset sender melding om innlagt pasient):

4. Send beskjedjournal/huskeliste til enhet som skal sende supplerende informasjon i en ny elektronisk innleggelsesrapport.

Elektronisk innleggelsesrapport i E-link
Navn på enhet med telefonnummer	Må fylles inn manuelt.
Aktuelle diagnoser/kroniske sykdommer	Diagnoser som er lagt inn i Journal 5 i Gerica blir automatisk høstet inn i innleggelsesrapporten.
Medikamentlisten	Medikamenter er registrert i Medikamentbildet blir automatisk lagt inn i innleggelsesrapport.
Administrerer medisin	Hak av om pasienten får hjelp til legemiddel-administrasjon.
Cave	Høstes fra journal 5 forutsatt at noe er registrert.
Bor alene	Høstes automatisk fra Gerica forutsatt at dette er registrert i IPLOS.
Pårørende	Informasjon om hovedpårørende høstes automatisk fra Gerica.
Fastlege	Høstes fra Gerica.
ADL-score	Høstes fra Gerica.
Tjenestetype	Høstes fra Gerica.

5. Senest innen 24 timer etter mottatt melding om innlagt pasient, skal hjemmetjenesten sende supplerende informasjon til sykehus jf liste nedenfor, i en ny innleggelsesrapport via e-link (dette er ikke nødvendig hvis supplerende informasjon tilsvarende HPH6 ble sendt i den første elektroniske innleggelsesrapporten):

6. Lag en journal 311, med tekstmal HPH6.

7. Journal 311 limes inn i ny elektronisk innleggelsesrapport i e-link i feltet Status innleggelse

Supplerende informasjon i elektronisk innleggelses-rapportmal
Navn på enhet med telefonnummer
Innleggelsesårsak (endring i funksjon/symptom)
Tjenesteomfang Antall besøk per dag/uke: Type hjelp (eks bad, sårstell og så videre) Der vi ikke administrer medisiner, seponer medisinlisten, ev kontakt St. Olav ved behov.
Er pårørende informert?
Er det oppnevnt verge for pasienten?
Omsorg for barn under 18 år?
Lim inn det oppdragets art som gir best mulig beskrivelse av pasienten. Er oppdragets art svært mangelfullt beskrevet skal punktene suppleres manuelt.
Stopp tjenester og varsle samarbeidspartnere.

HPH 7 Utregistrering av bruker

Formål

Sjekkliste for ansatte når bruker skal utregistreres fra tjenesten og enheten.

Omfang

Ansatte.

Arbeidsbeskrivelse

Utregistrering av bruker	Veileder
Varsle samarbeidspartnere - se tjenestebildet	Send beskjedjournaler/huskelister til Trygghetspatrulje, aktivitetstilbud,hjemmehjelpstjenesten, fysioterapi, ergoterapi Produksjonskjøkkenet
Avslutt tjenester i Gerica	Undersøk om det er samarbeidspartnere som skal avslutte egne tjenester selv.
Kontakt pårørende å gi informasjon om hvordan hjelpemidler, annet utstyr og trygghetsalarm skal leveres tilbake
Varsle apoteket og avslutt leveringsavtale
Registrer ut bolignøkkel	Legg nøkkel sammen med nøkkelskjema, skriv navn på pårørende og telefonnummer. Nøkkel skal leveres ut til pårørende som leverer skifteattest.
Utregistrer bruker etter Gerica veileder 06-220	Se brukerveileder 06-220

Oppdragets art

Alle observasjoner og kartlegginger som gjøres i løpet av HPH dokumenteres i Gerica. Viktige opplysninger må være tilgjengelig for alle som bistår pasienten, derfor trekkes noe informasjon ut og legges inn i arbeidsinstruksen på arbeidslisten – Oppdragets art.

Det er mye informasjon rundt mange pasienter, og i HPH har man laget en mal som strukturer denne informasjonen. Her har man vært bevisst på hvilken informasjon som er viktig, og i hvilken rekkefølge den bør presenteres.

Oppdragets art blir dermed et resultat av de kartlegginger som gjøres av sykehus, saksbehandler helse- og velferdskontor, fagleder, sykepleier, fastlege og primærkontakt, men primærkontakten har det endelige ansvaret for at informasjonen er korrekt og holdes oppdatert

Oppdragets art - arbeidsliste

Mal	Veileder
Tidspunkt/andre hensyn	Når hjelp er avtalt. Informasjon om dagsenter. Bor sammen med pårørende. Har husdyr. Ikke ring på døren etc.
Varsling ved forsinkelse	Legg inn ja eller nei. Vurder om det er forhold som tilsier at vi ikke skal varsle hvis vi blir forsinket.
Diagnose/problemstilling/ falltendens	Aktuelle diagnoser, kroniske sykdommer, smerteproblematikk, sår, smitte, allergier, fallrisiko/fall siste tre måneder (med dato).
Kognitiv funksjon/psykisk helse	Hukommelse, nedstemthet, engstelig, oversikt over daglige gjøremål, samtykkekompetanse.
Kommunikasjon/tillitsskapende tiltak	Anbefalinger om hvordan en skal tilnærme seg bruker. Fremmedspråklig? Bruker briller/høreapparat?
Medikamenter	Her skal all informasjon om medikamenter og medikamentadministrasjon ligge. Feltet skal fylles ut på alle oppdrag; eksempler: Administrer medisinen selv Skal ikke ha medisin på dette besøket Gi og påse at morgenmedisin blir tatt Kontroller at morgenmedisin er tatt. Legg igjen medisin for 1,2, 3 døgn Lever ukedosett/multidoserull. Spesifiser om medisinen oppbevares på enhet eller hjemme hos bruker. Spesifiser om bruker har ukedosett, multidose eller begge deler. Legg inn seponeringsdato på kurer. Informasjon om øyedråper, injeksjoner, miksturer, salver o.l skal også ligge under dette punktet.
Forflytning/hjelpemidler	Beskriv hva bruker mestrer selv, og behov for bistand under forflytning: Reiser seg fra seng/stol selv, gangfunksjon? Bruk av rullator, personløfter, sykeseng, rullestol?
Personlig hygiene/påkledning	Beskriv hva bruker mestrer selv og hva han trenger hjelp til: morgenstell, tannstell, stell av stomi, kateterisering, wc, bruk av bleier, elastiske strømper, påkledning i seng.
Ernæring	Beskriv bistandsbehov ved måltid:Lager mat selv? Spiser selv? Spesialkost? Vektendring/dehydrering. Behov for å sette fram drikke? Næringsdrikke? Matombringing?
Spesielle observasjoner/hva gjør vi ved forverring	Spesielle forhold som skal observeres: Smerteproblematikk? Virkning/bivirkning medikamenter? Tungpust, blodsukker, blodtrykk, sårprosedyre. Legg inn behandlingsplan og kontaktinformasjon til ev sykehusavdeling/fastlege.
Målsetting	Beskriv hva bruker har som ønske å ivareta selv: Oventilvask, tannpuss, smøre mat, etc - hverdagsrehabilitering.
Bolig	Alt på ett plan? Heis?

Flytskjema over helhetlig pasientforløp i hjemmet

Basiskompetanse

HPH - et verktøy som bygger på et felles målbilde, tydelig rolle og ansvarsforståelse og et systematisk kompetansearbeid. Det krever basiskompetanse fra de ansatte. Basiskompetanse beskriver en form for kompetanse som ikke er knyttet opp mot utdanning eller diagnose.

De definerte stoppunktene og sjekklistene i HPH bidrar til at man setter oppfølgingen av hver enkelt pasient i et system. Pasientens behov definerer hvilken kompetanse vi setter inn.

Basiskompetanse er definert med følgende begrep

• Observasjonskompetanse
• Vurderingskompetanse
• Kommunikasjonskompetanse
• Handlingskompetanse
• Dokumentasjonskompetanse
• Struktur rundt bruker
• Samhandlingskompetanse
• Etikk
• Helsejuss

Dokumentasjon er av stor betydning for å sikre tjenester av kvalitet og for å sikre samhandling mellom tjenesteområder.

Om Helhetlig pasientforløp (HPH)

Bakgrunn

Hjemmetjenestene i Lerkendal bydel startet i 2007 et utviklingsarbeid som gikk under navnet ”Hverdagsmestring i hjemmet”. Man utarbeidet en målskisse der man kartla kompetansebehov og utviklet en modell for systematisk kompetanseheving. ”Hverdagsmestring i hjemmet” satte spesielt fokus på ansattes rolle og ansvarsforståelse, gjennom utvikling av begrepet basiskompetanse.

Helhetlig pasientforløp i eget hjem – HPH, hadde sitt utspring i dette arbeidet. I 2008 ble det fra rådmannen fremmet sak om "Omdømme og kvalitet i eldreomsorgen (PDF)", som ble vedtatt av Formannskapet i Trondheim kommune som sikret politisk forankring.

Som et ledd i videreføring av dette arbeidet, utarbeidet daværende kommuneoverlege i Trondheim, Helge Garåsen, en forskningsprotokoll basert på forløpstenkning i 2008. Forløpet som ble skissert var generelt og ikke knyttet til spesifikke sykdomstilstander slik det er vanlig i spesialisthelsetjenesten. Dette ble etter hvert en del av et større samhandlingsprosjekt, ”Samhandlingskjeden for kronisk syke”, med deltakelse fra tre sykehus og seks kommuner.

HPH ble utviklet i 2009 av tverrfaglig sammensatte grupper av ansatte i kommuner og sykehus. I Trondheim kommune var det i hovedsak med ansatte fra hjemmebasert omsorg (sykepleiere og enhetsledere), representanter fra ergo- og fysioterapitjenesten og fastleger. Fra St. Olavs hospital deltok fire sykepleiere fra hjertemedisin, hjertepoliklinikk og avdeling for geriatri.

Ansatte i kommunene ble tidlig enig om at det ville være mest hensiktsmessig å utarbeide et generelt forløp som kunne brukes på alle pasientgrupper, uavhengig av diagnose. Mange av hjemmetjenestens pasienter har flere diagnoser, og man må innta et mer helhetlig perspektiv enn hva man gjør i spesialisthelsetjenesten. Pasientens generelle helsetilstand, funksjon og omgivelser er like viktig som den spesifikke diagnose.

Implementering

Implementeringen av HPH startet i hjemmetjenestene i Lerkendal bydel oktober 2009. Innføringen ble en fortsettelse av et pågående arbeidet bydelen med systematisk jobbing med felles målskisse, rolle og ansvarsforståelse og Basiskompetanse. Dette arbeidet gikk under navnet ”Hverdagsmestring i hjemmet”, og hadde pågått siden 2007.

Erfaringene fra Lerkendal bydel, gjorde at man så nytten av at alle bydeler innførte ”Hverdagsmestring i hjemmet” før en innførte HPH som verktøy.

HPH ble gradvis implementert i Trondheim kommune, der i bydelene Lerkendal og Østbyen ble trukket ut som intervensjonsenheter, mens enhetene i bydelene Heimdal og Midtbyen var kontrollenheter. Bydelene Midtbyen og Heimdal implementerte HPH i 2011.

Til sammen har i dag alle tolv hjemmetjenester i Trondheim kommune tatt i bruk HPH. Implementeringsarbeidet var og er omfattende, og en oppdaget flere avgjørende faktorer for å lykkes:

Ledelse

Både arbeidet med ”Hverdagsmestring i Hjemmet og HPH er omfattende og krever engasjement fra leder. I de enhetene der enhetsleder ikke var tett på, ble implementeringen vanskelig.

Endringsprosesser

De enheter som var inne i andre typer endringsprosesser, som omorganisering eller bytte av leder, ble implementeringen utfordrende.

Tilpasning av verktøyet til driften

For å kunne gjennomføre et så omfattende program som HPH var det viktig at det ble tilpasset arbeidshverdagen, både når det gjaldt tilgjengelighet i journalsystemet og at det ble satt av tilstrekkelig med tid i hverdagen.

Ressurser

HPH er et omfattende program som krever at man setter av nok ressurser til opplæring og gjennomføring av programmet. I utgangspunktet fikk alle ansatte 1 dag med gjennomgang av programmet i sin helhet.

I tillegg ble det gitt opplæring på enhet i ettertid, da man etter hvert så hvor omfattende arbeidet var. I Trondheim kommune ligger også en forventning til enhetsleder om å holde kompetansen til ansatte ved like, samt sikre opplæring til nytilsatte.

I tillegg måtte det settes av tid i det daglige, slik at ansatte kan følge opp stopp punktene, for sine primærbrukere.

Forankring

I Trondheim kommune ble ”Hverdagsmestring i Hjemmet”, og HPH, besluttet som en vedtatt arbeidsmodell og modell for kompetanseutvikling i hjemmetjenesten av sektordirektøren. Det ble også besluttet at andre tjenesteområder i helse og velferd skulle utvikle egne pasientforløp med utgangspunkt i HPH.